三维钛网颅骨成形术不同治疗时机在重型颅脑损伤患者中的应用对比

罗友明 厦门弘爱医院神经外科,福建省厦门市 361004

重型颅脑损伤(STBI)患者多数由于暴力直接或间接作用于头部从而引发颅脑组织的损伤,表现为意识障碍、感觉障碍、头痛、癫痫发作、肢体瘫痪等一系列症状,部分症状严重患者生命安全受到威胁,临床主要通过去骨瓣减压术(DC)等方式降低患者颅内压[1]。DC具备良好临床效果,然而其导致患者颅腔完整密闭性受到破坏,易出现如阵发性头痛、记忆能力下降等一系列并发症,故开展颅骨缺损修补术具有重要意义[2]。目前临床常选择三维钛网颅骨成形术,由于钛网具备良好理化性与抗压性,且无磁性,对CT、MRI等影像学检查影响不大,其效果被广大医生所认可,但临床中对于手术时机的选择还存在一定争议。目前临床上多在DC后3～6个月进行,但有大量研究表明早期甚至超早期行颅骨缺损修补术效果更好。基于此,本文根据行三维钛网颅骨成形术的时间,对不同时期行三维钛网颅骨成形术的疗效进行比较,现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2021年1月我院100例行三维钛网颅骨成形术的STBI患者临床资料,根据修补时间,将其分为A组(n=33)、B组(n=33)、C组(n=34)。纳入标准:均存在不同程度的颅骨缺损;术后切口均愈合、颅内压正常,病情趋于稳定;年龄18～65岁。排除标准:颅内占位性病变、意识障碍、肢体残缺者;合并严重心脑、肝肾功能障碍;有其他颅脑外伤手术史者。本实验经医院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。A组中男21例,女12例;年龄18～65岁,平均年龄(42.31±6.97)岁;缺损部位:左额14例,右额9例,左颞顶9例,右颞顶1例。B组中男20例,女13例;年龄18～64岁,平均年龄(42.97±6.32)岁;缺损部位:左额11例,右额10例,左颞顶7例,右颞顶5例。C组中男21例,女13例;年龄18～64岁,平均年龄(42.97±6.32)岁;缺损部位:左额12例,右额8例,左颞顶9例,右颞顶5例。三组年龄、性别、缺损部位等一般临床资料相比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 行三维钛网颅骨成形术的时间:A组于<3个月,B组于3～6个月,C组在>6个月。具体手术方法:患者于手术当天剃发,术前30min使用足量广谱抗生素,行气管插管与全身麻醉,酒精消毒后,按原切口或扩大原切口范围切开皮肤,用一次性电刀分离皮瓣,分离后将皮瓣内侧与硬脑膜表面彻底止血。于硬脑膜之上预留可吸收悬吊线3～5针,将塑形后的三维钛网扣压在骨窗上,与边缘相距1～1.5cm,避免钛网与骨窗间存在骨膜组织。三维钛网扣压后用钛钉将其固定,并用预留悬吊线与对应钛网孔连接打结固定,预留硅胶引流管置于三维钛网表面,最后将颞肌平铺覆盖钛网,将边缘与三维钛网间断缝合。最后缝合帽状腱膜与头皮,手术部位用敷料覆盖并加压包扎防止出血。术后1～2d去除引流管,7～10d拆线。

1.3 评定标准 (1)格拉斯哥昏迷(GCS)评分[3]:睁眼反应1～4分,语言反应1～5分、肢体运动1～5分,得分越高说明昏迷程度越低。(2)格拉斯哥预后(GOS)评分[4]:死亡,1分;植物生存,2分;意识清醒,无法进行日常生活,3分;轻度残疾,生活可基本自理,需额外保护,4分;日常工作与生活无影响,5分。得分越高说明预后越好。(3)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分[5]:包括意识水平、视野、凝视、面瘫、下肢运动、上肢运动、语言、感觉、共济失调、构音障碍、忽视症等11个条目,各条目得分为0～2分、0～3分或0～4分,总分在0～42分,得分越高说明神经功能缺损程度越严重。(4)Barthel指数(BI)[6]:包括进食、洗澡、穿衣等10个条目,每条0～10分,共计100分,分值越高代表生活能力越好。

1.4 观察指标 于术后2周比较三组近期疗效(GCS、GOS);于术后1年比较三组远期疗效(GCS、GOS);于术后2周及术后1年比较三组神经功能缺损程度(NIHSS)与BI指数;比较三组术后1年内并发症情况。

2 结果

2.1 三组患者术后近、远期疗效比较 术后2周三组患者GCS、GOS评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);术后1年三组患者GCS、GOS评分相较于同组术后2周时均明显升高,且三组间整体比较,差异有统计学意义(P<0.05);其中A组术后1年GCS、GOS评分显著高于B组、C组(P<0.05);B组、C组术后1年GCS、GOS评分相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者术后近、远期疗效比较分)

2.2 三组患者神经功能缺损程度与BI比较 术后2周三组患者NIHSS评分、BI指数相比,差异无统计学意义(P>0.05),术后1年三组患者NIHSS评分相较于术后2周均明显下降,且A组显著低于B组、C组(P<0.05);三组患者BI指数较术后2周明显上升,且A组显著高于B组、C组(P<0.05);B组、C组术后1年NIHSS评分、BI指数相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者神经功能缺损程度与BI比较分)

2.3 三组患者并发症发生情况 术后1年内三组患者并发症发生情况相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

STBI患者经DC等临床治疗后,易出现颅骨缺损的情况,导致术后神经功能恢复不佳,为防止缺损颅骨对患者神经功能恢复进一步造成负面影响,及时修补患者缺损颅骨具有重要意义。三维钛网具备良好理化性与抗压性,修补牢固性强,且无磁性,对CT、MRI等影像学检查影响不大,已在颅骨缺损修补术中得到广泛应用。本文中,三组患者行三维钛网颅骨成形术后1年GCS、GOS评分均升高,说明三维钛网颅骨成形术远期疗效显著。究其原因:三维钛网颅骨成形术不仅能够修补患者缺损颅骨,使患者避免因颅骨缺损畸形带来外形异常,也能改善因患者颅骨缺损所致的头痛、烦躁不安、智力减退、注意力不集中、大小便失禁等一系列颅骨缺损综合征[7],对于患者意识障碍的改善与预后可产生积极影响。此外,本文发现,行三维钛网颅骨成形术后1年,患者NIHSS评分降低,BI指数升高,提示三维钛网颅骨成形术能改善患者缺损的神经功能,提高患者ADL水平。这可能是因为颅骨修补手术可保持颅骨的完整性和密封性,使患者颅内环境趋于正常,从而缓解因颅骨骨窗挤压对脑组织产生的压力,改善脑组织血流血供,促进脑组织恢复正常,进而使缺损神经功能恢复。神经功能、脑组织正常功能恢复后,患者ADL水平相应提升。

对于修补缺损颅骨时机,目前临床上主流观点认为在骨瓣减压术后3～6个月为宜,患者一般需满足无颅高压、脑组织膨胀、颅内感染等手术条件,且手术于患者神经功能恢复较好时择期开展。然而临床上患者恢复时间存在显著差异,大量患者在DC后3个月内已达到手术条件,同时胡月龙等[8]报道早期修补能取得更优效果,曹栓柱等[9]甚至认为超早期(4～6周)颅骨修补同样具备一定可行性,可有效改善患者预后。目前临床上对此无定论,但对于时机选择,已有提前的趋势。本文结果显示,A组术后1年GCS、GOS均显著高于B、C组,提示早期行三维钛网颅骨成形术疗效优于晚期,与前人研究相互印证。且A组NIHSS评分显著低于B、C组,BI指数显著高于B、C组,提示早期行三维钛网颅骨成形术神经功能恢复程度与ADL均更优。这可能是因为早期修补缺损颅骨时,对硬脑膜界面剥离创面更小,能减少对患者神经功能损伤,使患者神经功能更快恢复,避免因神经功能异常迁延日久所致恶性循环,进而促进患者ADL提高,也有学者研究认为这可能与早期颅骨修复可促进血流动力学更快恢复有关[10]。且三组患者并发症情况无明显差异,说明早期行三维钛网颅骨成形术并未导致并发症发生率增加。

综上所述,STBI患者早期行三维钛网颅骨成形术,不仅能确保疗效更好,且对患者神经功能恢复、ADL提高有积极影响,安全性也可获得保障。