艾司氯胺酮复合麻醉对胸腔镜肺叶切除术患者术中血流动力学和术后镇痛的影响

蔡雪姣, 杜伯祥

(江苏省南通市第一人民医院麻醉科, 江苏 南通 226000)

胸腔镜肺叶切除术因恢复快、损伤小等优势,目前已广泛用于治疗肺癌、支气管扩张等多种肺部疾病[1-3]。相比于传统开胸手术,胸腔镜肺叶切除术可减轻并发症与术后疼痛,然而术后腹腔闭式引流管与手术创口仍会带给患者一定的疼痛,因此亟需寻找安全可靠的麻醉药物用于减轻患者术后疼痛[4-6]。瑞芬太尼+丙泊酚静吸复合麻醉常用于胸科手术,麻醉效果较好,有助于手术顺利进行,但其用于胸腔镜肺叶切除术后的镇痛效果仍需进一步研究[7-9]。艾司氯胺酮为临床常用麻醉剂,镇痛效果确切,作用时间短、起效迅速[10-12]。相关研究表明,艾司氯胺酮复合麻醉能够减轻肺癌根治术患者术后疼痛[13],但用于胸腔镜肺叶切除手术的效果如何尚缺乏报道。本研究探究艾司氯胺酮复合麻醉对胸腔镜肺叶切除术患者术中血流动力学和术后镇痛效果的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2020年2月-2022年3月江苏省南通市第一人民医院麻醉科收治的102例胸腔镜肺叶切除手术患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组。观察组51例,其中男性29例,女性22例;平均年龄(58.41±6.97)岁;平均身体质量指数(23.27±2.19)kg/m2;按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级:Ⅰ级10例、Ⅱ级17例、Ⅲ级24例;病灶位置:左肺32例、右肺19例;单肺通气时间(45.89±6.31) min;手术时间(83.57±9.25)min;术后苏醒时间(15.12±3.36)min。对照组51例,其中男性27例,女性24例;平均年龄(57.39±6.72)岁;平均身体质量指数(23.15±2.14)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级12例、Ⅱ级18例、Ⅲ级21例;病灶位置:左肺30例、右肺21例;单肺通气时间(45.73±6.25)min;手术时间(82.71±9.14)min;术后苏醒时间(15.73±3.21)min。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)均符合肺癌诊断标准[14];(2)ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级;(3)均接受胸腔镜肺叶切除术;(4)均签署知情同意书。排除标准:(1)对本研究麻醉药物过敏者;(2)凝血功能异常者;(3)合并其他类型恶性肿瘤者;(4)神经系统疾病者;(5)既往有胸腔镜手术史。本研究通过江苏省南通市第一人民医院医学伦理委员会批准(批号2019KT002)。

1.2 研究方法两组患者均接受接受胸腔镜肺叶切除术,入室后常规监测患者心率(Heart Rate,HR)、平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP),吸氧并开放静脉通道,行双腔支气管插管(纤维支气管镜定位)。对照组采用静吸复合麻醉,麻醉诱导:静脉注射依托咪酯(青岛鸿雁制药厂,批号901217)0.1 mg/kg体重、丙泊酚(西安力邦制药有限公司,批号:1604282)1 mg/kg体重、苯磺顺氏阿曲库铵(江苏恒瑞医药有限公司,批号3202237)0.6 mg/kg体重、舒芬太尼(江苏宜昌人福药业有限公司,批号:2110705)0.3 μg/kg体重。术中吸入2%异氟烷(上海雅培制药有限公司,批号20059911),麻醉诱导后静脉输注瑞芬太尼6 μg·kg-1·h-1和丙泊酚8 mg·kg-1·h-1。观察组采用静吸复合麻醉联合艾司氯胺酮复合麻醉。静吸复合麻醉方法对照组,麻醉诱导后静脉注射艾司氯胺酮(批号3202237,江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 mg/kg体重,术中持续泵注艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1·h-1,手术完成前0.5 h停药。两组术后镇痛均采用12 mg布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号06112932)+100 μg舒芬太尼+阿扎司琼100 mg(南京正大天晴制药有限公司,批号20163211),共200 mL,单次按压4 mL,背景剂量为4 mL/h,锁定时间为0.5 h。

1.3 观察指标

1.3.1 两组术中不同时间血流动力学改变情况 对比两组麻醉诱导前5 min(T0)、麻醉诱导后(T1)、切皮前(T2)、切皮后5 min(T3)时刻HR与MAP。

1.3.2 两组术中不同时间脑氧摄取率(Cerebral oxygen uptake rate,CEO2) 对比两组T0、T1、T2、T3时刻CEO2,采用HB-7021型血气分析仪(南京希尔健医疗器械有限公司)测定CEO2。

1.3.3 两组术后不同时间疼痛发生情况 以视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)[16]评估 两组术后1、24、48 h的疼痛情况,分值总分为10分,得分越低代表疼痛越轻。

1.3.4 两组血清学指标的测定 分别于T0、T1、T2、T3时刻抽取两组患者外周血2 mL,3 000 r/min离心15 min分离血清,采用酶联免疫吸附法试剂盒(上海科艾博生物科技有限公司)测定血清前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)、去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)水平。

1.3.5 两组不良反应发生情况 记录两组围术期不良反应发生情况,包括:苏醒延迟、醒后烦躁、恶心呕吐、呼吸抑制等。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标的比较T2、T3时刻,与对照组比较,观察组HR、MAP升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者血流动力学指标的比较

2.2 两组患者CEO2的比较T1、T2、T3时,与对照组比较,观察组CEO2降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3两组患者疼痛情况的比较术后1、24、48 h,与对照组比较,观察组VAS评分降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者疼痛情况的比较

2.4 两组患者血清学指标的比较T1、T2、T3时,与对照组比较,观察组PGE2、NE水平降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者血清学指标的比较

2.5 两组患者麻醉相关不良反应的比较两组患者麻醉相关不良反应发生率相比无统计学差异(P>0.05),见表5。

表5 两组患者麻醉相关不良反应的比较/例(%)

3 讨论

研究证实胸腔镜肺叶切除手术具有住院时间短、术后疼痛发生率低等优势,麻醉要求较高,常规静吸复合麻醉仍存在血流动力学不稳定等缺陷[15-16]。因此,手术期间保证患者的血流动力学稳定对于手术顺利完成以及术后康复具有重要的临床意义。已有研究证实,艾司氯胺酮能够减少麻醉诱导期间低血压、呛咳等不良反应,并可减轻应激反应,具有良好的镇痛作用,已广泛用于治疗腹腔镜、胸腔镜手术[17-20]。本研究前瞻性分析艾司氯胺酮复合麻醉对胸腔镜肺叶切除手术镇痛及血流动力学影响,为肺癌围术期合理使用麻醉药提供临床依据。

MAP、HR为临床常见的血流动力学指标,可用于反映患者的血流状况[22]。本研究结果显示,T2、T3时刻,观察组HR、MAP均高于对照组;T0时刻,两组HR、MAP高于T1时刻,提示麻醉诱导后,两组HR、MAP较基础值均有所下降,而观察组切皮前采用艾司氯胺酮,有助于维持血流动力学稳定,分析原因:艾司氯胺酮对呼吸影响较小,可保留自主呼吸,较小的兴奋作用能够促进血流动力学稳定,另外,持续泵注能够减少其他麻醉药物抑制血流动力学,以此来提供更为稳定的血流动力学。既往研究表明,艾司氯胺酮用于胸腔镜下肺手术,有助于维持患者血流动力学稳定[21-22]。本研究中观察组术后1 h、术后24 h及术后48 h VAS评分均比对照组低,提示艾司氯胺酮复合麻醉用于胸腔镜肺叶切除手术中镇痛效果明显,可能原因为艾司氯胺酮可非竞争性阻滞N-甲基-D-天氡氨酸受体,对该受体具有较强的选择性与亲和力,从而发挥镇痛作用,此外,其还可与腺苷受体、阿片受体等相互作用,通过多种离子通道发挥介导麻醉作用。研究证实,艾司氯胺酮复合麻醉在胸腔镜肺癌根治术中镇痛效果明显[23]。CEO2能够反映患者脑氧代谢程度,常规静吸复合麻醉可减少脑氧摄取,降低脑氧代谢[24],本研究中,T1、T2、T3时刻,观察组CEO2低于对照组,提示艾司氯胺酮复合麻醉用于胸腔镜肺叶切除手术中,可改善脑氧代谢,可能原因为艾司氯胺酮可阻断真核细胞的延伸因子2激酶,增加脑源性神经营养性因子,从而来改善脑氧代谢。前列腺、肾上腺为调控应激反应的内分泌器官,其能够通过分泌PGE2、NE等参与机体应激反应,胸腔镜肺叶切除手术由于手术操作、麻醉等应激反应,激活肾上腺髓质,使得PGE2、NE水平升高,并通过调节水钠代谢、糖异生等来提高机体耐受创伤与应激能力[25]。本研究中,T1、T2、T3时刻,观察组PGE2、NE水平均低于对照组,可能原因为艾司氯胺酮与非甾体抗炎药、阿片类类药物复合镇痛,对中枢敏化产生抑制,进而减轻应激反应。本研究结果显示,两组麻醉相关不良反应发生率对比无显著性差异,提示艾司氯胺酮复合麻醉用于胸腔镜肺叶切除手术中安全性良好,可进一步推广,但观察组恶性呕吐的发生率更高,分析原因为艾司氯胺酮抑制5-羟色胺受体(突触末端)摄取而增加恶心呕吐发生风险,且艾司氯胺酮具有起效迅速、不良反应少、强效镇痛的特点[26]。

综上所述,艾司氯胺酮复合麻醉用于胸腔镜肺叶切除手术中镇痛效果明显,可维持血流动力学稳定,改善脑氧代谢,且安全可靠。