某院2014 年至2021 年肺炎克雷伯菌临床特点及耐药性分析*

熊丽蓉，程 林，喻明洁，谢林利

（中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038）

肺炎克雷伯菌Klebsiella pneumoniae（KPN）属革兰阴性杆菌（肠杆菌科），在健康人的肠道、皮肤、鼻子和咽喉中可无症状携带，主要使住院患者或免疫力低下人群致病，以呼吸道感染、血液感染和尿路感染常见［1-4］。随着广谱抗菌药物的大量使用，多重耐药菌、泛耐药菌逐年增多，尤其是碳青霉烯类抗菌药物耐药细菌的增长，增加了临床选药的困难程度。耐药菌会加重患者病情、延长住院时间、增加医疗负担，升高患者感染率和病死率，给临床治疗带来了困难［5-6］。为指导临床更合理地应用抗菌药物并减缓或防止耐药率的进一步升高，了解本地KPN 的耐药性变迁非常重要。在此分析2014 年至2021 年某院临床分离的KPN 耐药性变迁，为抗菌药物的合理应用和预防控制感染工作提供实验室依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统提取某院2014年1月至2021年12 月各临床科室（包括门诊和住院部）患者送检培养标本中检出KPN的报告。

1.2 方法

按《全国临床检验操作规程》（第4 版）［7］对送检标本进行细菌培养、分离与鉴定。药物敏感性试验（简称药敏试验）采用纸片扩散法（K-B 法）和最低抑菌浓度（MIC）法，结果判定参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准。质控菌株为铜绿假单胞菌（ATCC 27853）和大肠埃希菌（ATCC 25922），均由国家卫生健康委临床检验中心提供。药敏试验选用18种临床常用抗菌药物，即氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、替加环素、复方磺胺甲噁唑。

1.3 观察指标

根据该院住院患者抗菌药物年消耗量及世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD），计算抗菌药物用药频度（DDDs，DDDs=抗菌药物年消耗量/DDD）并累计，以此计算抗菌药物使用强度（AUD）。AUD =DDDs×100/（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数）。统计KPN 的检出率、标本类型、送检科室。分析8年间KPN对18种临床常用抗菌药物的耐药率差异。

1.4 统计学处理

采用WHONET 5.6 软件统计KPN 的检出率、标本类型、送检科室。采用SPSS 17.0 统计学软件分析耐药率，计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KPN 检出情况

KPN 2021年检出最多，2017年检出率最高；平均检出率为13.28%，且不同年份检出率比较，差异有统计学意义（P<0.001）。详见表1。

表1 2014年至2021年KPN检出情况Tab.1 Detection of KPN from 2014 to 2021

2.2 主要病原菌的构成变化趋势

8 年间，临床检出的主要病原菌分别为KPN、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。2014 年至2015 年，大肠埃希菌检出率排第一；2016 年至2021年，KPN检出率连续居首位。详见图1。

图1 2014年至2021年主要病原菌构成变化趋势Fig.1 Changes in the composition of major pathogens from 2014 to 2021

2.3 KPN 送检标本类型及临床科室分布

该菌送检标本主要为痰液，其次为血液、分泌物、尿液等，详见表2。该菌临床送检科室主要为脑外科，其次为儿科，详见表3。

表2 KPN送检标本类型分布（n=18 895）Tab.2 Distribution of specimen types of KPN（n=18 895）

表3 KPN的临床送检科室分布（n=18 895）Tab.3 Distribution of clinical departments submitting specimens of KPN（n=18 895）

2.4 KPN 的耐药率及变化趋势

KPN 对氨苄西林耐药率最高（8 年间每年均不小于90.3%），对头孢菌素类耐药率较高（10.1%～84.4%）；对喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药率为10.8%～55.9%；对氨基苷类（阿卡米星、庆大霉素）的耐药率较低（1.2%～28.4%）；对碳青霉烯类中的亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为4.2%～15.6%和5.8%～52.6%；对替加环素的耐药率最低（0～4.7%）。各抗菌药物不同年份耐药率比较，差异均有统计学意义（P<0.001）。详见表4。

表4 2014年至2021年KPN对18种抗菌药物的耐药率（%）Tab.4 Resistance rates of KPN to 18 antibiotics from 2014 to 2021（%）

2.5 特殊KPN 检出情况

产超广谱β-内酰胺酶KPN（ESBLs-KPN）检出率为6.64%～17.06%，其中2014 年最高，2019 年最低；耐碳青霉烯类KPN（CRKP）检出率为3.06%～22.02%，其中2020年最低，2021年最高。详见表5。

表5 2014年至2021年ESBLs肺炎克雷伯菌和CRKP的检出情况（株/%）Tab.5 Detection of extended spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae from 2014 to 2021（strain/%）

2.6 AUD

该院2014 年抗菌药物AUD 低于全国和重庆市水平，2015 年起逐步上升，2017 年达峰值后逐步回落，2019年至2021年接近全国水平。详见图2。

图2 2014年至2021年某院抗菌药物AUD变化趋势Fig.2 Changes of AUD in a hospital from 2014 to 2021

3 讨论

KPN 既是临床常见的条件致病菌，也是引起院内感染的主要病原菌，易使免疫受损、基础疾病重、接受侵入性操作等的患者出现肺部感染、血流感染及泌尿系统感染等，严重时还可引起脓毒症、化脓性脑膜炎等致死率极高的急危重症［8-11］。

本研究结果显示，2014 年至2021 年该院检出最多的病原菌是KPN，且该菌2016 年起连续6 年检出率在病原菌中居首位，表明该院KPN 感染较严重，应引起高度重视。8年间，该院分离的主要病原菌与文献［12-13］2018 年和2019 年中国细菌耐药监测网（CHINET）报道的前几个细菌相同，但排序不一致，呈地域差异。8 年间，KPN 送检标本最多的为痰液，提示该菌主要引起呼吸道感染，与秦智谦［14］、吴佳怡等［15］的报道结果一致；临床科室送检数排前3的分别为脑外科、儿科、急救部，脑外科和急救部的患者常进行手术、住院周期长、侵袭性医疗操作多，加之应用多种广谱抗菌药物，均可能增加KPN 的感染概率。而儿科患者本身免疫系统还未完善，自身抵抗力弱，导致感染发生率增加。

近年来，随着广谱抗菌药物的大量应用，细菌耐药性给临床抗感染治疗带来了很大挑战。KPN 被美国感染病协会列为院内感染高度耐药细菌“ESKAPE”（由屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、KPN、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属细菌首字母组成）之一［16］。因此，连续监测KPN 对于判断抗菌药物的耐药率有很大价值，可为临床合理用药提供依据。KPN 对氨苄西林的耐药率很高，临床需排除该用法；对酶抑制剂复方制剂中的哌拉西林他唑巴坦的耐药率较低；对氨基苷类中的阿米卡星耐药率较低，表明其具有较强的抗菌活性，但该类药有耳、肾毒性，临床应用受限（多在联合治疗时应用）［17］；对比全国细菌耐药监测网（CARSS）2014年至2021年耐药率［18-20］，该院头孢菌素类的耐药率和CARSS 中数据均呈逐步下降趋势，而环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率和CARSS 一样不断升高，但该院环丙沙星的耐药率大幅上升，而CARSS 中环丙沙星的耐药率则上升较缓，需特别注意。此外，KPN 对碳青霉烯类的耐药率和CARSS一样均呈不断升高态势，该院亚胺培南耐药率的上升率与CARSS中的数据相近，美罗培南上升较CARSS中的数据更快。因此，临床应更多关注CRKP检出率较高的科室，加强对碳青霉烯类抗菌药物的合理应用及医院感染的管理，以防止其耐药率进一步上升；KPN 对替加环素的耐药率最低，与曹身云等［21］报道的耐药率基本一致，表明替加环素对KPN 有良好的体外抗菌活性，可用于治疗CRKP的感染。

该院分离的ESBLs - KPN 在前4 年呈逐年下降趋势，后4年呈波浪形窄幅波动；CRKP从2017年至2020年呈波浪形下降，但2021年又开始上升。虽然该研究显示KPN 耐药情况较严重，但从中也可发现，近半数抗菌药物耐药率在2017 年达峰值后呈下降或波浪形下降趋势，其中下降较明显的有氨苄西林舒巴坦、头孢呋辛、阿米卡星、妥布霉素、复方磺胺甲噁唑等。这可能与该院近年来积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策，加强医院感染控制所取得的成效相关，随着医院内抗菌药物应用的规范化管理，尤其是对外科手术预防性使用抗菌药物的限制，广谱头孢菌素类抗菌药物的不合理应用有所减少，故KPN 对许多抗菌药物的耐药率有所下降。另有研究报道，细菌对某种抗菌药物的耐药性可能与该类药物的使用强度相关［22］。该院AUD 在2014 年低于全国和重庆市水平，从2015年开始上升，在2017年达最高值后开始回落，且KPN 对许多抗菌药物的耐药率变化也与该趋势一致，说明KPN 对某些抗菌药物的耐药性会与后者同向变化，进一步说明KPN 的耐药性与抗菌药物的使用强度有一定相关性，计算后者可指导临床合理应用抗菌药物，减少乱用、滥用现象的发生［23］。

综上所述，该院2014 年至2021 年KPN 检出率最高，其主要分布于脑外科、儿科、急救部，以引起呼吸道感染为主，对替加环素的耐药率最低。许多抗菌药物耐药率已呈下降趋势，表明该院对抗菌药物的合理使用和感染控制等干预措施已获成效，但仍需从以下几个方面继续加以改进。1）临床医师应重视病原学检查，应根据药敏试验结果选用抗菌药物，避免经验性用药和减少无指征应用抗菌药物；2）微生物室应积极开展细菌耐药性监测，加强与临床沟通；3）临床药师应多深入临床了解药物应用情况，协助医师制订个体化用药方案，促进临床合理用药；4）医院继续加强对抗菌药物合理使用的管理力度，做好相应的医院感染防控措施，加强环境卫生学监测，加强手卫生管理制度，从而有效控制KPN的感染及传播。