某院重点监控辅助用药综合管理模式构建及应用效果*

2023-07-26李庆德何蓉蓉郭艳琼马延蕾

中国药业 2023年14期

彭晶，李庆德，何蓉蓉，郭艳琼，马延蕾

（汕头大学医学院附属粤北人民医院，广东韶关 512026）

重点监控辅助用药的管理是医院合理用药管理的重要组成部分［1］。药品说明书适应证不明确、循证医学证据缺乏、管理难度大，会导致辅助用药使用混乱及不合理用药问题，增加医疗风险及患者的经济负担［2］。故重点监控辅助用药的管理是医院药事管理的难点，也是医药卫生体制改革深入推进的障碍［3-4］。本研究中介绍了我院重点监控辅助用药管理模式及其应用和实践，以为医院重点监控辅助用药的综合精细化管理提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集医院信息系统（HIS）2017年1月1日至2021年12 月31 日重点监控辅助用药采购数据，抽取药品采购金额、国家（级）重点监控辅助用药采购金额、院级重点监控辅助用药采购金额、每年/ 月采购金额排名前10的重点监控辅助用药等信息，采用Excel 2013软件统计并分析。

1.2 方法

重点监控辅助用药目录（下文简称用药目录）制订：综合评估药品的价格、使用量、适应证、药品不良反应（ADR）发生率、医嘱点评不合理率等项目，结合国家相关政策及实施效果制订医院用药目录。

重点监控辅助用药监管措施制订：1）由医院药事管理与药物治疗学委员会负责重点监控辅助用药的日常管理工作，将该类药的临床合理应用作为医疗质量和医院管理的重要内容。2）由临床科室主任负责监管本科室重点监控辅助用药的使用。3）药学部对重点监控辅助用药进行精细化管理，包括限定药品的月采购金额、使用科室、使用医师职称等；落实对临床用药的动态监控和超常预警，对采购金额超量且排名靠前的或多次医嘱点评不合理的重点监控辅助用药，采取限购或暂停采购等措施。

动态监控重点监控辅助用药：由临床药师采用电脑随机抽样法按比例抽取每月采购金额排名前10的重点监控辅助用药医嘱，并进行合理用药点评；根据不合理用药的严重程度，从轻到重分别给予全院公示、通报、诫勉谈话、限期整改等处理。合理用药点评结果作为科室医疗质量和医德医风考核的依据。

加强重点监控辅助用药信息化管理平台建设：利用信息化干预手段，可显著提升管理效率［5-6］。通过HIS 调取每月采购金额排名前10 的重点监控辅助用药及与之对应的各临床科室的医师名单和医嘱资料，在医嘱点评的基础上，在HIS中根据重点监控辅助用药的主要适应证限定使用科室和使用职称；在HIS中嵌入药品不良反应监测系统，可在日常操作界面内直接完成ADR 的上报与监测，并定期形成分析报告；加强前置审方系统的建设，早期介入重点监控辅助用药监管，做好重点监控辅助用药的用药风险预警提示管理工作。

加强重点监控辅助用药的合理使用宣传培训：每年对新入职员工进行药事规范化培训；根据重点监控辅助用药的使用情况，对相关科室进行培训，加强临床医师对本科室重点监控辅助用药的认识；要求科室负责人定期传达医院药事管理决策及改进措施；要求临床药师深入临床科室，干预不合理用药问题，同时加强对病区患者的教育，宣传正确的用药知识。

2 结果

2.1 重点监控辅助用药管理制度

医院紧跟国家及省市相关政策，针对重点监控辅助用药的使用制订了《医院重点监控辅助用药管理规定》《医院重点监控辅助用药药品合理应用管理规定》《重点监控辅助用药申请作为治疗药物的规定》（下文分别以《规定A》《规定B》《规定C》代指）。

2.2 用药目录

2017 年9 月制订的《规定A》将院内在用的43 种辅助用药定为重点监控辅助用药，并纳入院内用药目录。2019 年9 月根据国家政策，对院内用药目录进行修订，并结合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019 年版）》，于2019 年12 月完成我院用药目录的调整和更新，通过了《规定B》，共50 种重点监控辅助用药进入院内用药目录（见表1），其中国家级17 种，院级33种，较2017年9月的旧目录新增胎盘多肽、烟酰胺、二丁酰环磷腺苷钙、复方二氯醋酸二异丙胺、斑蝥酸钠维生素B6、奥拉西坦、长春西汀7种。

表1 医院重点监控辅助用药目录Tab.1 Catalogue of key monitoring auxiliary drugs in hospital

2.3 重点监控辅助用药采购金额

2017年至2021年，医院药品采购总金额略有上升，国家级及院级重点监控辅助用药采购金额及占比均逐年下降。详见表2（2021 年院内用药目录无国家级重点监控辅助用药）。

表2 2017年至2021年国家级及院级重点监控辅助用药采购金额情况Tab.2 Procurement amount of national and hospital - level key monitoring auxiliary drugs from 2017 to 2021

我院药品采购金额排名前10的重点监控辅助用药总采购金额分别为1 366.53万元（4.23%）、1 352.02万元（3.83%）、781.39 万元（1.96%）、413.09 万元（1.17%）、421.80 万元（1.06%），采购金额及占比均总体呈逐年下降趋势。详见表3。

表3 2017年至2021年采购金额排名前10的重点监控辅助用药Tab.3 Top 10 key monitoring auxiliary drugs with more annual procurement amount from 2017 to 2021

2.4 重点监控辅助用药医嘱点评情况

2017 年至2021 年我院不断加大采购金额排名前10 重点监控辅助用药的医嘱点评力度，年医嘱合理率总体上升。详见表4。

表4 2017年至2021年我院重点监控辅助用药医嘱点评情况Tab.4 Review of medical advice for key monitoring auxiliary drugs in our hospital from 2017 to 2021

3 讨论

3.1 重点监控辅助用药管理规范化过程

2017年9月之前，医院无针对重点监控辅助用药的相关规定，所有药品均采用统一的管理模式。2017 年9 月根据国家政策制订《规定A》，初步确定43种重点监控辅助用药，并采取行政手段进行干预，包括采购金额排名靠前的药品可按实际情况采取停用及相应处罚措施等。2018年1月，根据执行情况，调整所有重点监控辅助用药每月采购金额为每品种10 万元，并加强医嘱点评力度。2019年1月进一步限定重点监控辅助用药每月采购金额为每品种5 万元，持续加强医嘱点评力度。2019 年9 月对《规定A》进行修订，制订了《规定B》，共50 种重点监控辅助用药进入院内目录，较2017 年9 月新增7种；限定重点监控辅助用药每月采购金额每品种3 万元，对每月采购金额排名前5 的重点监控辅助用药减少20%采购预算，并在HIS中根据适应证限定使用科室和使用职称。2019 年12 月制订《规定C》，规定原则上不再采购国家重点监控辅助用药。

3.2 综合运用多种监管手段

一是由医院层面牵头制订重点监控辅助用药合理使用的基本原则和管理要求，以实现重点监控辅助用药监管有规可依。二是充分发挥临床药师的主观能动性。临床药师密切联系临床科室，积极参与合理用药的监管，有利于临床医师对管理制度的理解，促进相应措施的落实［7-8］。临床药师深入全院临床科室参与查房、会诊，解答医护用药咨询，对患者进行用药教育，每月将重点监控辅助用药的不合理用药情况反馈给相关科室，以保证与临床科室建立流畅的沟通机制。三是利用信息化管理优势。使用各种信息化手段可明显提高药事管理效率［5-9］，有利于加强重点监控辅助用药的管理［10］。人工审方已不能满足国家政策要求［11-12］，前置审方系统可充分发挥信息化管理动态化、实时性的监控优势［13］。故医院在日常数据处理方面采用信息化手段，积极引入前置审方系统，并将药品不良反应监测系统嵌入HIS，为重点监控辅助用药管理提供信息技术支持。

3.3 监管成效

随着医药卫生体制改革的推进，“以药养医”模式难以为继［14］。加强对重点监控辅助用药的监管，既可控制药占比，也可改善不合理用药问题［13-16］。从医嘱点评结果来看，重点监控辅助用药不合理使用主要表现为无适应证用药、溶剂不当、用法用量不当、用药疗程过长等。故医院从2018 年1 月起制订了多项强化改进措施，促进药品临床使用更合理。2021 年国家级和院级重点监控辅助用药采购金额明显降低，其中国家级的占比由2017 年的12.63%降至2020 年的0.14%，并在2021 年未再采购；院级的占比从2017 年的21.70%降至2021 年的1.32%。重点监控辅助用药的年医嘱合理率由2017 年的82.41%升至2021 年的95.96%。提示目前医院采取的干预措施有效。