颅内血肿穿刺尿激酶液化与去骨瓣减压血肿清除治疗高血压脑出血患者的疗效对比

石怀智 李骥腾 张春声

巴彦淖尔市医院神经外科，巴彦淖尔 015000

高血压脑出血占原发性脑出血的50%～70%，是由高血压引起的颅内出血，发病突然且致死、致残率高，近年来的发病率逐年上升，给社会造成了巨大的负担，也是严重威胁人类健康的主要疾病［1-4］。高血压脑出血的治疗方法主要有颅内血肿穿刺、尿激酶液化、去骨瓣减压、血肿清除术、脑内血肿清除后加骨瓣回纳等，各种手术各有优缺点［5-6］。为进一步明确高血压脑出血治疗方法的优劣，本文主要回顾性对比分析了在巴彦淖尔市医院进行颅内血肿穿刺尿激酶液化术的41 例患者和去骨瓣减压血肿清除术的43 例患者的临床疗效，为高血压脑出血疾病的后续研究提供依据。现将具体研究结果报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性选取2018年8月至2022年8月在巴彦淖尔市医院收治的84 例高血压脑出血患者作为研究对象，观察组接受颅内血肿穿刺尿激酶液化术治疗，对照组接受去骨瓣减压血肿清除术治疗。观察组41 例，其中男性23 例，女性18 例，年龄41～73（63.2±9.5）岁；术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分为5～12（8.2±1.6）分；平均血肿量为（45.30±4.68）ml；基底节出血30 例，其他部位出血11 例；中线移位（＞0.5 cm）30 例。对照组43 例，其中男性21 例，女性22 例，年龄43～76（59.3±11.8）岁；术前GCS 评分为5～12（8.5±1.7）分；平均血肿量为（44.28±5.21）ml；基底节出血32 例，其他部位出血11例；中线移位（＞0.5 cm）33例。两组患者的性别、年龄、术前GCS 评分、血肿量、中线移位间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组之间具有可比性。纳入标准：符合第四届全国脑血管病会议诊断标准［7］；有高血压病史；无手术禁忌的严重全身疾病；患者瞳孔直径在2.0～2.5 mm 之间。排除标准：为外伤性脑出血；肿瘤等其他原因引起的非高血压性脑出血；临床资料留存不完整；形成脑疝。

本研究经巴彦淖尔市医院医学伦理委员审批通过（20230222001），所有患者均签署知情同意书。

2.治疗方法

患者入院后，对其进行吸氧及心电监护，确保呼吸通畅。对GCS 评分≤8 分的患者合并缺氧者，进行常规气管插管，积极脱水以减轻脑水肿及降低颅内压，将血压维持在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

2.1.观察组 术前在CT 室内定位并标记头皮穿刺点，测量头皮穿刺点到靶点的直线距离，以确定穿刺针的长度；消毒铺巾，麻醉浸润至骨膜，安装限位器，用穿刺针在电钻辅助下钻透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，使针体缓慢进入血肿；根据血肿液态、半固态或固态，分别采用抽吸、冲洗、震荡等操作手法，术毕，用2～3 ml尿激酶血肿液化剂注入血肿内，关闭引流管，引流管接无菌引流袋，闭管3～4 h后开放引流，病情严重的，根据情况开放引流。术后复查头颅CT［8］。

2.2.对照组 全麻，据血肿定位作相应切口，采用额中回或顶叶入路，切开皮层，清除破入脑室的血肿，清除后，通过侧脑室壁血肿穿破处清除脑内残余血肿，行脑室外引流［8］。

3.观察指标

观察两组患者的手术时间、住院费用、住院天数；在患者出院后，随访3 个月，对其现状进行评价，评价工具为格拉斯哥预后（GOS）评分，评分标准为死亡1 分，植物状态生存2分，重度残疾3分，轻度残疾4分，恢复良好5分；神经功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分进行评价，包括意识、面瘫、手肌力等，总分45 分，分数越高神经功能越差，0～15 分为轻型，＞15～30 分为中型，＞30～45 分为重型；生活能力，采用Barthel 指数评分进行评价，包括进食、修饰、穿衣如厕、控制小便等，总分100 分，分数越高表明生活能力越佳，≤40 分为重度依赖，＞40～60 分为中度依赖，＞60～＜100分为轻度依赖，100分为无须依赖。

4.统计学方法

运用EpiData3.1 进行数据录入，利用SPSS 21.0 进行统计分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者手术时间、治疗费用、住院天数比较

观察组手术时间、治疗费用、住院天数均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.两组患者随访3个月GOS评分比较

两组患者出院后随访3 个月，其中观察组恢复良好7 例，轻度残疾8 例，重度残疾11 例，植物生存0 例，死亡15 例；对照组恢复良好4 例，轻度残疾4 例，重度残疾12 例，植物生存0例，死亡23例。恢复良好和轻度残疾（GOS 评分为4～5 分）为优良，重度残疾和植物生存（GOS 评分为2～3 分）为重残，死亡（GOS 评分为1 分）为病死。两组患者的优良、重残、病死情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3.两组患者治疗前后神经功能和生活能力情况比较

治疗前，两组患者NIHSS 评分和Barthel 指数评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后两组患者的NIHSS 评分和Barthel 指数评分比治疗前均有所改善，观察组的NIHSS 评分比对照组低，Barthel 指数评分比对照组高，两组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

高血压脑出血属于神经外科常见疾病，临床以豆纹动脉栗样微动脉瘤破裂为主要致因素，出血部位最常见于基底节区［8］。短期内，会在患者颅内形成血肿，压迫周围脑组织，使其缺血和缺氧，导致脑水肿，加重脑组织损伤［9］。同时，血肿的分解产物也会产生有害物质及活性物质，增高颅内压，接着产生级联反应［10-11］。血肿占位效应和脑水肿是造成高血压出血患者病情恶化的主要原因，所以，清除血肿、减轻水肿、缓解颅内压是有效改善患者预后的手段［10，12-14］。颅内血肿穿刺术对高血压脑出血的治疗效果明显，对脑组织创伤小且手术时间短，对一些重要功能区无损伤。近年来，越来越多地被应用于临床，但是它仅适用于部分大量出血及中小量出血的高血压脑出血患者，对于出血量大且已发生脑疝的患者，应首先考虑去骨瓣减压血肿清除术［15］。血肿清除术可有效清除血肿，但容易损伤脑组织，术后并发症的发生率较高［16］。

表1 两组高血压脑出血患者手术及住院情况比较（± s）

表1 两组高血压脑出血患者手术及住院情况比较（± s）

注：观察组接受颅内血肿穿刺尿激酶液化术治疗，对照组接受去骨瓣减压血肿清除术治疗

组别观察组对照组t值P值例数41 43手术时间（h）0.82±0.24 3.61±0.56 29.42＜0.001治疗费用（元）46 380.51±35 633.35 72 834.60±32 785.26 3.48＜0.001住院天数（d）15.52±13.50 23.32±16.83 2.34 0.022

表2 两组高血压脑出血患者术后随访3个月优良、重残、病死情况比较[例（%）]

表3 两组高血压脑出血患者神经功能和生活能力比较（分，± s）

表3 两组高血压脑出血患者神经功能和生活能力比较（分，± s）

注：观察组接受颅内血肿穿刺尿激酶液化术治疗，对照组接受去骨瓣减压血肿清除术治疗；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表

组别观察组对照组t值P值例数41 43 NIHSS评分治疗前31.76±4.52 32.63±4.33 0.90 0.370治疗后12.87±3.13 18.98±4.85 6.82＜0.001 Barthel指数评分治疗前19.83±5.20 19.12±5.61 0.60 0.550治疗后82.23±7.94 56.88±6.79 15.75＜0.001

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、治疗费用、住院天数均低于对照组，观察组血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随访3 个月后，两组患者的优良率、重残率、病死率差异均无统计学意义。两组患者的神经功能和生活能力均有所改善，且观察组患者的改善情况优于对照组。颅内血肿穿刺尿激酶液化术治疗高血压脑出血与去骨瓣减压血肿清除术比具有手术时间短、治疗费用低、住院时间短、神经功能和生活能力改善较好等优点。杨平来等［17］、郭良文［18］研究结果均表明，血肿穿刺术治疗高血压脑出血的效果优于血肿清除术，这与本研究的结果一致。传统清除血肿术需要开颅进行血肿清除，手术创口较大，且手术时间较长，术中出血较多，术中可能会损伤神经，造成患者脑损伤，不利于术后康复，且该术式术后并发症较多，不利于预后［19］。而穿刺引流术属于微创手术，可以有效避免传统开颅手术对机体产生的损伤，有操作简便、治疗时间短等优点，在床边即可进行操作；术中应用CT 技术进行引导，操作较为安全，对神经组织损伤较小，术中利用尿激酶进行血肿冲洗、液化、引流，可以有效彻底清除血肿［20］。尿激酶属于一种纤溶酶原激活物，有溶解作用，可作用于脑内血肿，快速降低颅内压，可以有效缓解继发性脑损伤［21］。行穿刺尿激酶液化术可有效缩短手术时间及引流管留置时间，从而缩短患者住院时间、减少术后感染等，并减轻对患者脑损伤。因此，颅内血肿穿刺尿激酶液化术更为安全、有效，能明显缩短手术时间、减轻神经组织损伤，有利于术后康复，缩短术后住院时间，减少住院费用，从而改善患者生活质量。

本研究结果显示，颅内血肿穿刺尿激酶液化术治疗高血压脑出血的优良率、重残率、病死率等优于去骨瓣减压血肿清除术，由于本研究的样本量及随访时间有限，需要增加研究人数、扩大研究范围来进一步加深研究。