血清抗磷脂酶A2受体抗体阴性原发性膜性肾病患者血小板反应蛋白7A域的临床意义及其与预后的相关性分析

殷沛宏 王俊贤 林建 梁文怡 何映琴 叶晴

膜性肾病(MN)是肾小球疾病谱中最常见的类型之一,约占原发性肾小球疾病的40%,且其患病率呈逐年上升趋势[1]。近50年来,MN虽被认为是一种自身免疫性疾病,但一直无法确定致病抗原或抗体复合物。2009年磷脂酶A2受体(PLA2R)作为原发性MN(PMN)靶抗原的发现,被认为是里程碑式的重要研究[2]。随着研究的逐渐深入,2014年第2个PMN靶抗原血小板反应蛋白7A域(THSD7A)被揭示[3]。提示PMN可能存在两种或多种不同抗体介导的亚型,因此,有学者建议以肾组织抗原类型作为区分标准,将PMN细分为PLA2R相关MN(PLA2R-MN)、THSD7A相关MN(THSD7A-MN)等。血液中抗PLA2R抗体阳性作为PMN诊断特异度高达99%,然而仅约70%PMN患者可在血清中检测出PLA2R抗体[2,4]。血清抗PLA2R抗体阴性的PMN包括血清抗PLA2R抗体阴性的PLA2R-MN、THSD7A-MN及未确定抗原的MN(AU-MN)。研究发现,THSD7A-MN与肿瘤存在一定相关性,且可能与PLA2R-MN存在不同的预后及治疗策略[5]。因此,本研究旨在探讨血清抗PLA2R抗体阴性PMN患者THSD7A的临床意义及其与预后的相关性,用于指导临床实践。

对象与方法

1.对象:回顾性纳入2015年1月～2021年5月于我院确诊的PMN患者323例,其中血清抗PLA2R抗体阴性103例。PMN的诊断标准参考2021年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南中的诊断标准[6]。排除入院前已使用过免疫抑制治疗的患者。根据肾组织抗原染色结果将103例血清抗PLA2R抗体阴性患者分为THSD7A-MN组(76例,73.8%)、PLA2R-MN组(7例,6.8%)和AU-MN组(20例,19.4%)。本研究已通过我院伦理委员会审核批准。

2.方法:

(1)资料收集:收集所有患者的一般资料(性别、年龄)及实验室检查结果[入院时血清抗PLA2R抗体滴度、24 h尿蛋白定量、血红蛋白、白蛋白、血肌酐、估算的肾小球滤过率(eGFR)、尿素、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯]。所有肾组织标本均行PLA2R及THSD7A染色,记录MN病理分期、肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化、血管壁硬化、肾组织慢性化评分(TRCS)等。

(2)治疗及随访:部分患者使用免疫抑制治疗,其余患者使用非免疫抑制治疗。分别记录治疗3个月、6个月、12个月时所有患者部分和完全缓解情况。完全缓解:24 h尿蛋白定量<0.3 g或尿蛋白/尿肌酐(PCR)<0.3;部分缓解:24 h尿蛋白定量介于0.3～3.5 g或较基线水平下降50%且24 h尿蛋白定量<3.5 g[7]。记录治疗过程中出现的不良反应。

结 果

1.PLA2R-MN组、THSD7A-MN组及AU-MN组患者一般资料、实验室检查结果与肾组织病理特征比较:所有血清抗PLA2R抗体阴性患者男女比为1∶1.06,平均年龄(49.20±13.50)岁,病理分期主要为MN Ⅱ期(56.3%,58/103)。THSD7A-MN组患者血白蛋白水平显著高于PLA2R-MN组及AU-MN组患者;PLA2R-MN组患者肾小管萎缩面积占比低于AU-MN组患者(P<0.05)。3组间其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.PLA2R-MN组和THSD7A-MN组患者的治疗及预后情况比较:103例患者中共60例(PLA2R-MN组53例、THSD7A-MN组7例)规律随访超过6个月,中位随访时间为20.7个月,其中24例(45.3%)PLA2R-MN组和2例(28.6%)THSD7A-MN组患者使用免疫抑制治疗,29例(54.7%)PLA2R-MN组(PLA2R-MN非免疫抑制治疗组)和5例(71.4%)THSD7A-MN组患者(THSD7A-MN非免疫抑制治疗组)未使用免疫抑制治疗。PLA2R-MN组4例患者在随访过程中均出现血肌酐水平翻倍,且在随访时间超过2年后出现;而TSHD7A-MN组患者在随访过程中未发现血肌酐水平翻倍。THSD7A-MN组1例(14.3%)75岁男性患者在随访23个月时发现前列腺腺泡腺癌,且其未曾使用免疫抑制治疗。在所有PLA2R-MN组患者随访过程中无恶性肿瘤发生。PLA2R-MN组患者3个月部分缓解率、6个月部分缓解率、6个月完全缓解率、12个月部分缓解率、12个月完全缓解率均高于THSD7A-MN组(P<0.05)。见表2。PLA2R-MN非免疫抑制治疗组患者3个月及6个月部分缓解率、12个月完全缓解率均高于THSD7A-MN非免疫抑制治疗组(P<0.05)。见表3。

讨 论

Beck等[2]研究结果显示高达70%的PMN患者循环中发现抗PLA2R抗体,抗PLA2R抗体阳性诊断PMN的敏感度和特异度高达78%及99%。目前研究着重探讨抗PLA2R抗体与MN之间的关系,而缺少对该抗体阴性患者的研究。根据肾组织中PLA2R阳性情况,可将MN分为PLA2R-MN和非PLA2R-MN。而既往对于血清抗PLA2R抗体阴性的MN患者,大多认为其处于疾病活动度较低状态,因而倾向于非免疫抑制治疗,而忽略可能存在其他靶抗原相关的MN。

表1 PLA2R-MN组、THSD7A-MN组及AU-MN组患者一般资料、实验室检查结果与肾组织病理特征比较

2014年由Tomas等[3]发现的THSD7A被证实为PMN的另一个靶抗原。THSD7A与PLA2R一样,是足细胞上表达的跨膜蛋白[8]。有研究结果发现,约10%的血清抗PLA2R抗体阴性PMN患者的肾组织中存在THSD7A[3]。日本一项结果研究发现在PMN患者中THSD7A阳性率约为9.1%,其在肾组织PLA2R阴性的PMN患者中阳性率为19.2%[9]。而在我国PMN患者中THSD7A阳性率仅为2%[10]。在本研究323例PMN患者中,7例(2.2%)肾组织THSD7A阳性,占血清抗PLA2R抗体阴性患者的6.8%,说明THSD7A阳性率也存在地域差异。Tomas等[3]研究发现女性患者THSD7A阳性率较高,且约20%的THSD7A阳性患者合并肿瘤,多在MN发病3个月内发现。Hoxha等[11]对40例THSD7A相关MN患者的随访结果发现,8例患者出现恶性肿瘤。而Yeter等[12]及Sharma等[13]的研究并未在THSD7A相关MN患者随访过程中发现恶性肿瘤。但Sharma等[13]研究的随访时间较短,超过一半患者随访时间小于1年,仅1例患者随访时间超过1年。我国一项纳入12例THSD7A-MN患者的研究在随访过程中也无恶性肿瘤发生。也有部分研究结果发现,在恶性肿瘤细胞、转移瘤细胞、转移淋巴结的树突状细胞中均可找到THSD7A抗原[14]。本研究结果发现THSD7A-MN以男性患者为主,1例(14.3%)患者在确诊MN 23个月后发现前列腺腺泡腺癌,但需注意本例患者为老年男性,属于前列腺恶性肿瘤高发人群,且本研究也未对肿瘤细胞行THSD7A抗原检测。恶性肿瘤的发生与THSD7A的关系目前尚无定论,但对于THSD7A-MN患者,在诊断初期及随访期间均需关注肿瘤的发生。

THSD7A-MN的治疗包括免疫抑制治疗及非免疫抑制治疗。Hara等[15]对10例THSD7A-MN患者研究发现,使用免疫抑制治疗后的患者有较高完全缓解率,使用非免疫抑制治疗的患者都未能完全缓解。Yeter等[12]的研究结果发现THSD7A-MN的完全缓解率高达60%。而本研究结果显示,THSD7A-MN组患者缓解率较PLA2R-MN患者低,且前者均未能达到完全缓解,可能原因如下:(1)本研究对象为血清抗PLA2R抗体阴性患者,可能均处于疾病早期或好转阶段,免疫活动度较低,自发缓解率较高,而对于THSD7A-MN患者,血清抗PLA2R抗体阴性不能反映其疾病活动度;(2)本研究中THSD7A-MN组患者的血清ALB水平较高,且由于THSD7A可能与肿瘤相关,因此倾向于使用非免疫抑制治疗;(3)Hara等[15]与Yeter等[12]的研究均未纳入我国人群,其缓解率可能存在地域差异。目前对于THSD7A-MN患者的治疗尚无定论[16],仍需更多大型研究结果指导进一步制定合适的治疗方案。

近年来,随着疾病机制的深入研究,逐渐发现了多种新型MN靶抗原。2019年Sethi等[17]发现的蛋白激酶c结合蛋白(NELL-1)与IgG共定位于肾小球基底膜为PMN的靶抗原,其还一并提出NELL-1相关MN的概念;同年,Sethi等[18]在11.6%PLA2R阴性MN患者的肾组织中发现外黏蛋白(EXT)1/2,包括V型狼疮性肾炎。由此认为EXT1/EXT2相关MN可能是MN的一个独立亚型,可能为继发性自身免疫性MN的潜在生物标志物。2020年Sethi等[19]在儿童MN患者中发现导向蛋白3B抗体,且有家族遗传的可能。原钙黏附蛋白7也在同一年被发现为MN靶抗原之一,且在年龄较大患者中多见[20]。本研究中AU-MN患者约占血PLA2R抗体阴性PMN患者的1/5,提示研究队列中可能存在上述靶向类型抗原分型的PMN。针对不同抗原类型对MN患者进行再分类,可能有助于临床研究的开展、疾病预后的评估及针对性靶向药物的研发。

本研究存在以下不足之处:(1)由于THSD7A阳性率较低,样本量较小,与PLA2R-MN临床特征及预后比较可能存在误差。(2)目前未能明确THSD7A与恶性肿瘤间的关系,制定治疗方案时会慎重使用免疫抑制剂,以免增加肿瘤发生风险,这可能会影响THSD7A-MN患者的缓解率;(3)未进行血清抗THSD7A抗体检测,而该抗体滴度可能与疾病活动度或疗效有关。

综上所述,THSD7A-MN在血清抗PLA2R抗体阴性的PMN患者中患病率虽不足10%,但其短期及长期治疗预后均不如PLA2R-MN。在THSD7A-MN患者的随访过程中,需警惕恶性肿瘤的发生。