远离心血管疾病 血脂管理刻不容缓

王世宏

心血管疾病是全球范围内威胁人类生命健康的主要的慢性非传染性疾病。以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇水平增高是ASCVD的发病危险因素。面对我国ASCVD负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。为此，《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称《指南》）重磅发布，旨在全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD的防治。为了帮助大家更好地了解《指南》，科学管理血脂，远离心血管疾病，本刊特邀专家对其相关内容进行详细解读。

流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实，低密度脂蛋白胆固醇是ASCVD的致病性危险因素，中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平，提高公众或ASCVD患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是ASCVD一级预防和二级预防的核心策略。

1.什么是血脂？

“医生，我的血脂高了，甘油三酯都这么高了！”50多岁的张阿姨拿着化验单来门诊看高血脂。医生接过化验单一看，甘油三酯为1.97毫摩/升，比正常值稍高一点儿，不需要治疗；但是胆固醇明显增高，总胆固醇为6.28毫摩/升，低密度脂蛋白胆固醇为4.3毫摩/升。医生对张阿姨说：“您的血脂主要是胆固醇高，要注意降脂了。”“胆固醇也是血脂？”张阿姨表示不理解。像张阿姨这样的患者为数不少。

专家解读

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称，其中和疾病关系最密切的血脂是胆固醇和甘油三酯。

血脂本身是不能溶解于水的，所以，血脂要和一些特殊的蛋白质结合，才能溶解在血液里，被运输到全身各处。和血脂结合的蛋白质叫作“载脂蛋白”，血脂和载脂蛋白结合，就成了脂蛋白。于是，就有了多种含有不同血脂的脂蛋白。

我们到医院检查血脂，有不同的套餐，就是抽血化验不同的项目。

◎血脂四项

血脂四项包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。

这四项检测结果如果有异常，就可以判断出是哪一种类型的血脂紊乱。

（1）高胆固醇血症，即总胆固醇高。

（2）高甘油三酯血症，即甘油三酯高。

（3）混合型高脂血症，即总胆固醇、甘油三酯都高。

（4）低高密度脂蛋白胆固醇血症，即高密度脂蛋白胆固醇水平低于正常值。

◎血脂七项

血脂全套检测，一般包括七项。就是血脂四项再加上脂蛋白（a）、载脂蛋白A1、载脂蛋白B。

此外，可以做血清脂蛋白电泳，分出乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。

乳糜微粒的主要成分是甘油三酯。所以当甘油三酯明显升高时，乳糜微粒增加，抽出来的血，血清会混浊，像凝结起来的油脂，医学上称其为“乳糜血”。

低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化最主要的血脂成分。

不同医院的化验项目有所不同，但临床最基本、最常用的是血脂四项。像张阿姨这样的血脂，可诊断为混合型高脂血症。

2.血脂多少是正常、合适？

62岁的李大爷有高血压，最近检查还患了糖尿病，医生让他查了血脂。化验结果出来后，张大爷看到胆固醇、甘油三酯都在正常范围，挺高兴的，没想到拿给医生一看，医生说他的低密度脂蛋白胆固醇为3.38毫摩/升，要吃降脂药。

李大爷想不通，化验单显示血脂正常，医生为什么说要降血脂呢？

专家解读

血脂化验单上的正常值是对正常人、心血管疾病风险处于低危的人而言的，而对于有疾病的人、心血管疾病风险高的人的血脂标准另当别论。

◎低危人群的血脂标准

参见《指南》里列出的“中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准”（见表1）。

注意，这是低危人群的血脂标准。

《指南》中增加了脂蛋白（a）。研究发现，脂蛋白（a）是和动脉粥样硬化关系密切的一个指标，它的升高也会增加患心血管疾病的风险。

这里的“合适水平”，实际上就是医院血脂化验单上的正常值。对于没有心血管疾病、致病性危险因素少的人在这个标准里就算是正常的，当然在理想水平更好。

◎不同程度的心血管疾病风险，要求的血脂水平不一样

关于心血管疾病风险评估，医学上是有标准的，其中有3种情况是不需要评估就可直接确定为高危的：①低密度脂蛋白胆固醇≥4.9毫摩/升，或者总胆固醇≥7.2毫摩/升；②40岁及其以上的糖尿病；③慢性肾脏病3～4期。

其他情况则需要进行评估。致病性危险因素包括年龄、高血压、肥胖、吸烟及高密度脂蛋白胆固醇水平低等。

像李大爷这样既有高血压又有糖尿病，属于心血管疾病高危人群，血脂水平就要求降得更低。

3.如何早发现、早干预？

小赵40岁时就因為冠心病安放了支架。无独有偶，他哥哥也因为冠心病安放了支架。兄弟俩都比较胖，喜欢吃肉饮酒，早先也没有注意查血脂。等得了冠心病再查，两人血脂都挺高。

专家解读

研究发现，从20世纪80年代开始，我国居民（包括儿童和青少年）的血脂水平都发生了显著变化，血脂异常的患病率明显增加了，这当然是和生活水平改善与生活方式改变有关。儿童和青少年血脂异常的发生率呈上升趋势，检出率为20.3%～ 28.5%。这就预示着未来我国心血管疾病的发生率还会明显增加。因此，遏制人们血清胆固醇平均水平的继续升高就十分迫切。

《指南》对筛查的频率和检测指标做了修改。①检查频次增加。原先建议20～40岁的成年人每5年检查1次，现改为小于40岁成年人每2～5年检查1次；将“男性40岁以后、女性绝经后每年筛查”改为“40岁或以上每年至少检查1次”。②检查项目增多。原先要求主要是血脂四项，现在增加了至少包括1次脂蛋白（a）。③检查年龄降低。《指南》建议把血脂检测列为从小学到高中的体检常规项目。此外，如果发现了“家族性高胆固醇血症”患者，那么他的一级亲属、二级亲属都要求做血脂筛查。

对筛查出来血脂异常或者评估为心血管疾病风险属于中高危以上的人，《指南》建议将低密度脂蛋白胆固醇水平降低一些。这次修订后的标准更严格了，还增加了一类超高危的标准。

原先《指南》要求低（中）危的人要把低密度脂蛋白胆固醇降到3.4毫摩/升以下，非高密度脂蛋白胆固醇降到4.1毫摩/升以下。现在《指南》把中危划归到高危的标准了，中高危的人都要把低密度脂蛋白胆固醇降到2.6毫摩/升以下。

以前极高危的人要把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8毫摩/升以下，现在还要求比基线值降低50%以上。极高危就是已经患了心血管疾病的人。超高危人群是指发作过两次或以上严重的心血管事件（如急性冠脉综合征、心肌梗死、脑梗死、安放过支架等）或者虽然只发作1次，但是危险因素多（如糖尿病、高血压、慢性肾脏病、吸烟、血脂特别高、有早发心血管疾病家族史等）。这样的患者就要求把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4毫摩/升以下，降幅也得超过50%。

所以，降血脂要达到的标准是根据不同的心血管疾病危险程度来定的。

4.血脂异常如何治疗？

血脂异常的治疗包括非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗

非药物治疗就是生活方式干预。健康的生活方式是降血脂的基础治疗，也是有效的治疗，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中控制饮食、增加身体活动对降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇水平都有效；减少饮酒可以降低甘油三酯水平；而戒烟可以升高高密度脂蛋白胆固醇水平。

饮食对血脂影响较大。所以建议合理膳食，每天控制油脂摄入在20～25克。如果胆固醇高，高胆固醇食物也要控制，每天胆固醇的摄入量控制在300毫克以下。

如果改善生活方式，血脂降不下来，或者有心血管疾病高风险，就要进行药物治疗。

药物治疗

◎胆固醇高如何治疗？

目前临床常用的降胆固醇药物主要有三大类：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂及PCSK9抑制剂（前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂）。

（1）他汀类药物 他汀类药物可抑制胆固醇的合成，适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治，大量循证医学证据均证实他汀类药物可显著减少ASCVD患者的心血管事件。《指南》明确提出他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，而中等强度的他汀类药物是降脂治疗的首选策略。目前，国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。降胆固醇的作用强弱不同，医生会根据患者的不同情况选用。

（2）胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂可抑制胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括依折麦布和海博麦布。因此，可以协同他汀类药物降胆固醇。

如果单用他汀类药物效果不好，可以加用胆固醇吸收抑制剂；如果服用他汀类药物不良反应明显或不耐受，也可以改用胆固醇吸收抑制剂。不过，胆固醇吸收抑制剂降胆固醇的幅度小于他汀类药物。

（3）PCSK9抑制剂 这类药物是通过使胆固醇分解代谢来降低胆固醇的。现在国内用的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗、阿利西尤单抗两种注射液，一般每2周皮下注射1次，也可以每月注射1次。这类药物降胆固醇的作用比较强。

那么，降胆固醇的药物应如何选择呢？

一般来说，首选他汀类药物。主张使用中等强度的他汀类药物，也就是常用的日剂量。如果单用他汀类药物效果不好或者不耐受，就加用或改用胆固醇吸收抑制剂。注意，不主张他汀类药物剂量加倍！任何一种他汀类药物剂量倍增时，低密度脂蛋白胆固醇进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应”，而副作用却大大增加。

如果他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂治疗效果不好，或者服药后出现不良反应，或者血脂比较高、心血管疾病风险也很高，而又需要尽快将胆固醇降下来，比如冠心病、心肌梗死患者刚安放了支架、心绞痛发作频繁时，可以采用PCSK9抑制剂。口服的降胆固醇药物也可以和PCSK9抑制剂联合应用。

其他降脂药物还包括普罗布考、胆酸螯合剂、血脂康等。

◎甘油三酯高如何治疗？

30多岁的小李，前两年参加单位体检发现血脂中甘油三酯比较高，在9毫摩/升左右，有时甚至为12毫摩/升，医生给他服用降甘油三酯的非诺贝特。小李服用一段时间药后，血脂降下来了。这时，小李不但停了降脂药，还大吃大喝，导致急性胰腺炎发作。

专家解读

甘油三酯高不仅和心血管疾病有关，过高时还和急腹症有关，是急性胰腺炎的一个重要病因。

《指南》建议，血甘油三酯超过5.6毫摩/升，就要采用贝特类降脂药、高纯度欧米伽-3脂肪酸和烟酸类药物来降甘油三酯，以预防急性胰腺炎。

文章开始提到，张阿姨血甘油三酯为1.97毫摩/升，医生说不用治疗。这其实是高甘油三酯血症的一个治疗原则，血甘油三酯在2.3毫摩/升以下，不需要用药物治疗。甘油三酯为2.3～5.6毫摩/升的，就要根据饮食控制的情况、心血管疾病风险的高低等来决定。心血管疾病风险高的就要用药物治疗。

5.治疗过程的监测

降脂治疗中应注意监测，其目的：①观察是否达到降脂目标值；②了解药物的潜在不良反应。对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3～6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。首次服用降脂药物者，应在用药4～6周复查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂参数能达到目标值且无药物不良反应，逐步改为每3～6个月复查1次。如治疗1～3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用機制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4～6周复查。生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益。