腓骨远端解剖钢板在严重粉碎性胫骨Pilon骨折手术中的应用

梁绍雄，韦家宁，付杰，罗富，江庭彪

广西玉林市中西医结合骨科医院创伤科，广西玉林 537000

胫骨Pilon 骨折是指发生于胫骨中下1/3 的骨折，多由交通事故、高空坠落、意外跌倒等外力及剪切力作用于胫骨远端关节面引起。除骨折断裂外，同时累及胫骨远端关节面，造成关节面粉碎分离甚至翻转[1]。胫骨Pilon 骨折手术治疗常用的固定方法有很多，如骨片钉、克氏针等[2]。然而，对于严重粉碎性胫骨Pilon 骨折，以上固定方式还需借助外固定，但会导致患者不能进行早期功能锻炼，不利于术后踝关节功能的恢复，而传统的胫骨远端解剖钢板，能置入螺钉数少，难达到较强内固定[3-4]。为寻找严重粉碎性胫骨Pilon 骨折治疗的有效方法，本研究选取2020 年1 月—2022 年5 月在玉林市中西医结合骨科医院住院治疗的82 例严重粉碎性胫骨Pilon 骨折患者为研究对象，探讨腓骨远端解剖钢板在严重粉碎性胫骨Pilon 骨折中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院诊断治疗的82 例严重粉碎性胫骨Pilon 骨折患者为研究对象，按随机数表法分为研究组和对照组，每组41 例。研究组中男29 例，女12例；平均年龄（38.46±6.57）岁；患病侧：左侧25 例、右侧16 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型32 例、Ⅲ型9例；骨折类型：闭合性26 例、开放性15 例；骨折原因：坠落11 例、跌倒9 例、重物砸4 例、交通事故17例。对照组中男31 例，女10 例；平均年龄（37.95±6.92）岁；患病侧：左侧28 例、右侧13 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型35 例、Ⅲ型6 例；骨折类型：闭合性28 例、开放性13 例；骨折原因：坠落9 例、跌倒7例、重物砸6 例、交通事故19 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经X 线检查确诊为Pilon 骨折，骨折类型为Ruedi-Allgower Ⅱ型、Ⅲ型；②骨折前功能良好，无活动受限；③自愿加入本研究，并签署知情同意书；④临床资料完整。

排除标准：①患有免疫系统疾病、凝血功能紊乱者；②心脏、大脑、肝脏等重要器官严重受损者；③伴有关节炎、畸形性骨炎、骨肿瘤等严重关节炎疾病者；④无法耐受手术者；⑤中途失访者。

1.3 方法

患者入院后均完善相关术前检查，如X 线光片、CT+三维重建对骨折分型进行分析等，完善后即制订手术方案。取患者平卧位行硬膜外麻醉，用止血带止血，对开放性骨折彻底清创，常规切口，开放性骨折依原创口延长；闭合性于胫骨远端前正中处作纵切口；切口长度10～16 cm，在胫侧切口进行全层剖开之后，将骨膜分离，露出胫骨远端的关节面，并将断端的软组织清理干净，把距骨作为参照，以较大的骨折块为支点，把碎裂、分离的关节面回复到原来的部位，并使用克氏针进行固定，然后用患者自体髂骨植骨修剪成接近骨缺损形状嵌入关节面上的缺损处并填实。对照组采用合适的胫骨远端解剖钢板单独固定骨折端，在透视机下确定骨折对线良好后，可添加克氏针或螺钉进行辅助固定，完成后，冲洗切口，进行缝合，手术结束。研究组采用腓骨远端解剖钢板，将其置于内侧、外侧、后侧及前侧进行单独辅助固定，或进行多位置立体加固、支撑固定，形成双侧或多侧立体内固定，在透视机下确认骨折对线符合期望后，将钢板的远端和近端分别置入螺钉，以达到固定的目的，完成后，冲洗切口并进行缝合，手术结束。

所有患者在术后接受2～3 d 的脱水药物和抗生素等治疗，均抬高患肢，预防切口感染；术后24 h 进行抬腿、屈膝等锻炼，预防膝关节僵硬及下肢深静脉血栓形成；术后1 周鼓励患者使用拐杖下地进行关节运动，7 周后进行局部负重训练。

1.4 观察指标

记录两组首次下床时间、术后住院时间以及骨折愈合时间、踝关节功能、并发症情况。首次下床时间定义：术后第1 天至能下床行关节训练的时间。术后住院时间定义：术后第1 天至出院当天（手术日不计入）。骨折愈合时间定义：患者术后至X 线片显示骨折线模糊且有明显连续性骨痂通过骨折线。踝关节功能：术后第6 个月门诊复查时，采用踝关节功能评分表测评患者的踝关节功能恢复状况，即优（＞92 分）：踝关节没有肿痛、走路姿态恢复正常、可以自由活动；良（87～92分）：踝关节轻微肿痛、走路姿态正常，可活动程度达正常的75%；可（66～86 分）：踝关节活动时有疼痛感，走路姿态基本正常，可活动程度仅为正常的50%；差（＜66 分）：走路或处于停息状态时踝关节均有疼痛感、浮肿，活动度为正常的50%、行走不平衡；总优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。并发症：记录两组患者手术后感染、软组织坏死、内固定物松动、创伤性关节炎等并发症的发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首次下床时间、术后住院时间、骨折愈合时间比较

研究组患者首次下床和骨折愈合时间均早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者首次下床时间、术后住院时间、骨折愈合时间的比较(±s)

表1 两组患者首次下床时间、术后住院时间、骨折愈合时间的比较(±s)

组别研究组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值首次下床时间（d）4.56±1.03 5.37±1.26 3.187 0.002术后住院时间（d）7.28±1.82 9.87±2.35 5.579＜0.001骨折愈合时间（周）15.73±2.68 18.94±3.15 4.970＜0.001

2.2 两组患者踝关节功能比较

研究组患者踝关节功能的优良率（92.68%）高于对照组的73.17%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者踝关节功能比较[n(%)]

2.3 两组患者并发症发生率比较

研究组患者并发症发生率4.88%低于对照组19.51%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

胫骨远端关节面粉碎常常伴随着胫骨Pilon 骨折发生，会牵连至胫距关节面和胫骨远端[4-5]，特别是Ⅲ型严重粉碎性胫骨Pilon 骨折、Rüedi-AllgowerⅡ，软组织损伤、干骺端粉碎塌陷、关节面粉碎断裂分离甚至倒置严重。因此，在严重粉碎性胫骨Pilon骨折治疗中，关节面重建质量是预后的关键[6-7]。

目前临床上治疗胫骨Pilon 骨折的常用手术方法主要是有限内固定结合外支架和切开复位解剖钢板内固定。有限内固定（如克氏针、空心螺钉）结合外固定支架可减少软组织并发症发生率，并获得骨折的复位固定[8-9]。但考虑到胫骨Pilon 骨折的暴露是有限的，因此有限内固定不能保证骨折关节面平整，即使结合外支架固定，也会影响关节功能的早期锻炼，不利于关节面重建。相关研究表明骨折复位后使用钢板内部固定效果较好，其优势在于钢板紧贴骨面，能更好的调整恢复关节面，牢固且不需跨越关节固定，关节活动不受限，有利于早期功能锻炼[10-11]。本研究对41 例严重粉碎性胫骨Pilon骨折患者加用腓骨远端解剖钢板多侧立体内固定实验，并以胫骨远端解剖钢板联合克氏针或螺钉辅助固定的患者为对照。两组对比结果表明，研究组患者首次下床时间和骨折愈合时间较早、术后住院时间较短，踝关节功能恢复优良率较高（P＜0.05），表明加用腓骨远端解剖钢板多侧立体内固定相对治疗效果较好。传统的胫骨远端解剖钢板比较长，难以达到理想的对位与对线效果，手术难度大，且单侧钢板固定影响对侧稳定性[12]。而腓骨远端解剖钢板塑形容易，坚强内固定后，避免辅助外固定，并易置于关节面各形成双侧或多侧立体固定，钢板紧密贴合胫骨远端干骺区；钢板、螺丝钉小，且给小腿远端增加的容量不多，对伤口闭合影响较小[13]。在满意复位、有效固定减少软组织进一步损害之间取得的平衡，保证骨折周围软组织及骨膜血供，使软组织修复得以有效恢复，从而促进骨折愈合，再结合踝关节功能锻炼，提高患者踝关节功能恢复优良率[14]。

在本研究中研究组患者的并发症总发生率较低，仅为4.88%，与张建洛等[15]报道的并发症总发生率4.76%相似，且其报道中无内固定松动失效、断裂等情况出现，说明加用腓骨远端解剖钢板多侧立体内固定具有相对的安全性、可靠性。

综上所述，腓骨远端解剖钢板在严重粉碎性胫骨Pilon 骨折手术中应用效果显著，能缩短患者首次下床时间、术后住院时间、骨折愈合时间，提高患者踝关节功能恢复优良率，减少并发症发生率。