原发性骨质疏松症患者营养管理的最佳证据总结

张书怡,方雨慧,屠杭佳,何桂娟

浙江中医药大学护理学院,浙江杭州 310053

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis,POP)是一种以骨量减低、骨微细结构被破坏、骨脆性增加为特征的全身性骨病,多伴随疼痛、高骨折风险等特点,严重影响患者的日常生活[1]。目前,我国50岁以上人群POP发病率近40%,预计到2025年全球骨质疏松性髋部骨折人数将增加至630万例[2-3]。POP已成为老龄化社会的公共健康问题。营养在维持骨骼健康方面起着至关重要的作用,通过营养管理减少骨质流失、预防骨折是当前防治POP的主要目标[4]。研究[5]表明,营养不良通过降低骨量和改变肌力而导致POP的发生,并增加骨折后医疗相关并发症的发生率。另有研究[6-7]表明,膳食营养管理可以有效改善老年POP患者的健康行为、提高自我管理能力,从而提升骨密度值及减少骨折发生率。目前国内外虽已发布POP相关指南或专家共识,但是证据相对零散,国内相关研究多聚焦于维生素D及钙的每日摄入量等方面,缺乏系统性的临床营养管理方案。因此,本研究通过总结POP患者营养管理相关证据,为患者、照护者及医护人员等提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定问题

根据PICOS模式将POP患者营养管理的临床问题结构化建立循证问题。证据应用人群:POP患者;干预措施:营养管理;对照措施:除营养干预之外的干预措施;结局:骨量、骨密度值等骨健康指标为主要结局指标,骨折发生率为次要结局指标;证据实施场所:医院、家庭或社区等;证据类型:临床决策、指南、系统评价、专家共识。本研究已通过复旦大学循证护理中心审核,项目注册号为ES20220237。

1.2 文献检索策略

以“osteoporosis/osteopenia”、“nutrition/nutritional/protein/diet/food/drink/vegetable/fruit/adipose/minerals/calcium/iron/magnesium/sodium”、“systematic review/guideline/recommendation/consensus/routine/meta-analysis”为英文关键词;以“骨质疏松”、“营养/饮食/膳食/食疗/乳品/蔬菜/水果/蛋白/脂肪/矿物质/维生素/钙/铁/钠/镁”、“系统评价/系统综述/指南/共识/推荐/证据总结/Meta分析/荟萃分析”为中文关键词的检索策略。按照“6S”证据模型进行证据检索,检索JBI、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、UpToDate、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美国膳食指南网、CINAHL、欧洲临床营养和代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、中华医学会系列期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine,CBM)和医脉通。检索时限为建库至2022年3月。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:涉及POP患者营养管理的相关证据;研究类型为指南、系统评价、临床决策、证据总结、专家共识;语种为英文或中文。排除标准:不能获取全文,重复发表的文献,文献类型为计划书、草案、报告、会议摘要等。

1.4 文献质量评价标准

指南及更新意见采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(2017版)[8]进行量化评分。专家共识和系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评估工具(2016)[9]进行评价。临床决策追溯到证据的原始文献,根据原始文献的类型再选用合适的评价工具。经过质量评价后由3名研究者按照文献的各项内容逐一提取,提取后3名研究者进行交叉核对并整理汇总。

1.5 证据综合和推荐

证据提取与汇总采用2014版澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统,根据研究设计的类别不同将证据划分为5个等级。在FAME结构的指导下,将证据的推荐级别分为A级推荐和B级推荐[10]。

2 结果

2.1 文献纳入排除流程

本研究初始检索文献共2 543篇,分别为GIN 15篇、CINAHL 113篇、NICE 13篇、UpToDate 4篇、Cochrane Library 20篇、中华医学会系列期刊全文数据库30篇、JBI 3篇、NGC 294篇、Pub-Med 555篇、Web of Science 886篇、CBM 5篇、中国知网184篇、万方数据知识服务平台419篇、医脉通2篇;剔除重复文献1 277篇,剩余1 266篇;阅读标题和摘要后,剔除与主题无关的文献1 089篇,剩余177篇;阅读全文后,剔除与主题无关的文献108篇、文献类型不符合31篇、未能获取全文19篇、基金计划1篇、会议摘要5篇,最终纳入13篇文献[1,11-22],其中指南5篇、专家共识3篇、临床决策3篇、系统评价2篇。

2.2 纳入文献的一般特征

本研究纳入的13篇文献均是关于POP的营养管理,包括绝经期后骨质疏松症、男性骨质疏松症及老年性骨质疏松症的营养管理。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.3 文献质量评价结果

2.3.1指南的文献质量评价结果

本研究共纳入5篇指南[11-15],指南各领域标准化百分比、综合评价结果及推荐等级见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2专家共识的文献质量评价结果

本研究共纳入3篇专家共识[1,16-17]。除文献[17]在“作者在该领域是否有一定影响力?”一项为“不清楚”外,其余各项目均为“是”。3篇专家共识的证据质量高。

2.3.3系统评价的文献质量评价结果

本研究共纳入2篇系统评价[18-19]。除文献[19]“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价?”“合并研究的方法是否恰当?”2项为“不清楚”外,其余项目均为“是”。2篇系统评价的文献质量高。

2.3.4临床决策的文献质量评价结果

本研究共纳入3篇临床决策[20-22]。2篇临床决策[20,22]参照系统评价的文献质量评价工具,文献[20]除“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价?”一项为“不清楚”外,其余项目均“是”;文献[22]除“采用的文献质量评价标准是否恰当?”“是否评估了发表偏倚的可能性?”2项为“不清楚”外,其余项目均为“是”。文献[21]参照专家共识的文献质量评价工具,其各项目均为“是”。3篇临床决策的文献质量高。

2.4 证据汇总与描述

基于严格的文献质量评价、证据综合原则及证据等级划分,本研究通过证据提取和整合,对POP营养管理的证据进行汇总,最终从营养评估、膳食结构、蛋白质摄入、钙摄入、微量元素和维生素摄入、生活方式及健康教育7个方面分别进行证据汇总,并最终纳入26条最佳证据。内容见表3。

表3 POP患者营养管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 推荐进行全程营养评估

良好的营养管理是骨健康的保护因素。营养评估包括营养状态评估和营养需求评估,是构建营养管理方案、判断及识别营养状况的前提与基础[19]。研究[23]发现,许多老年人及其照护者在未进行营养评估的情况下使用营养补充剂。因此,推荐POP患者在诊疗计划中进行全程营养评估,包括测量体重、计算BMI以及评估营养需求。营养需求取决于多种因素,包括基础疾病及既往史,能量消耗水平,获取、制备、摄入和消化食物的能力,个人对食物的偏好等。临床医护人员需要根据不同对象,在营养管理方案中采取以患者需求为出发点、个体化的全程营养评估。

3.2 重视膳食结构的调整

多项指南[11-15]指出,调整POP患者的膳食结构、保持膳食平衡及多样化对POP患者的康复及骨折预防至关重要。推荐以新鲜蔬菜、水果、奶制品、鱼类、全麦、坚果等膳食为主,并鼓励长期摄入新鲜水果和蔬菜,其中的营养物质对骨骼健康、机体酸碱平衡有益[11-12,19]。然而,POP膳食结构的相关证据多来源于国外,需要对其进行本土化改造,并根据优化的膳食模式制定食谱。例如,国外指南中蛋白质的摄入以干酪、奶酪和牛肉为主,而我国居民则较少大量食用奶酪,可以豆类和其他乳制品代替。同时,临床医护人员在指导患者调整膳食结构时,需要尊重个体饮食习惯、注意循序渐进,以增加患者依从性。针对具体的营养成分,如蛋白质、钙、维生素D等,需要大致评估总量后摄入,摄入不足或摄入过量都会带来不良影响。例如,过量摄入钙可能会增加肾结石和心血管疾病风险[1,11-12,16]。因此,临床医护人员需强化饮食相关健康教育,以提高POP患者对调整饮食结构的重视程度。

3.3 改善生活方式

POP的发生发展与不良生活方式密切相关[24-25]。研究[26]显示,吸烟可能会通过抑制体内性激素的合成,抑制肠黏膜对钙的吸收,从而加快中老年人骨质丢失,进而使其腰椎骨折风险增高30%,髋部骨折风险增加40%。国内外多项指南及专家共识[1,11-17]均表示,POP患者及高风险人群应戒烟、限酒,避免过量饮用咖啡、浓茶和碳酸饮料等。因此,医护人员应关注POP患者及高风险人群,促进其改变生活方式,以预防POP的发生或减少不良预后。

3.4 重视健康教育

医护人员主导下的健康教育不仅需要面向患者,以促进其恢复健康,还需延伸至面向高风险人群以预防POP。国内外相关诊疗康复指南[11-15]均表示,POP重在预防。Lo等[27]的研究显示,男性POP知识水平、健康信念水平和自我效能感较低。此外,社区人群的一级预防是POP防治工作的重点,尤其需要强调针对退休中老年人的居家健康管理。因此,在临床决策与实践中,医护人员需及时筛查POP高风险人群,充分利用经济成本最低、社会效益最大化的健康教育作为一级预防手段,提高高风险人群的预防意识。

3.5 构建本土化营养管理指南

中国人在种族特征、遗传代谢和饮食结构等方面与国外人群存在差异,沿用国外指南标准可能使得结果有所偏差。中国人骨密度及不同骨骼的峰值骨密度均低于其他种族人群。在饮食结构中,中国饮食文化注重“五谷为养”,常以米、面等淀粉类为主食,而国外饮食主要以牛肉、鸡肉等蛋白质类为主食,碳水化合物的摄入主要来自水果、甜品。此外,中餐通常用动物油和植物油烹饪食物,西餐则常用黄油和橄榄油。这些种族特征、遗传代谢和饮食结构的差异都将直接导致国外指南标准对我国POP患者的特异性和敏感度不高。因此,在未来的研究中需构建以中国人特质为参考的相关指南,为我国POP的临床研究及患者的营养管理提供更适宜的指导。