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高原地区YWHAE 基因易位的子宫内膜间质肉瘤病例1 例

2023-07-17汪志辉玉珍姚冬花

西藏医药 2023年3期
关键词:肌壁易位肉瘤

汪志辉 玉珍 姚冬花⋆

1 广州医科大学附属第三医院妇研所 广东广州 510150

2 林芝市人民医院妇产科 西藏林芝 860000

1 病例报告

患者,40 岁,因月经量增多1+年,加重2+月余于2022 年5 月2 日入院。患者平时月经规律,既往体健,无特殊病史。2021 年4 月开始出现月经量稍增多,未处理。2022 年4 月7 日,患者月经量进一步增多,伴有胸闷、心慌、全身乏力等症状,彩超检查:子宫增大80*77*70mm3,宫腔内见一混合回声包块,大小67*69*55mm3,肿块与子宫内膜分界不清,混合回声团实性部分可见点状血流信号(如图1)。血常规:HB 68g/L。纠正贫血后于2022 年5 月5 日行宫腔镜检查+诊刮术。术后病理:送检组织部分区域可见片状分布的圆形、卵圆形细胞,穿插于厚壁血管及平滑肌间,细胞核增大、淡染,核浆比高,具异型性,核分裂象可见,免疫组化:CD10(+),ER(+),PR(+),Ki-67 热点区域约5%(+),SMA 及Desmin 平滑肌(+),符合子宫内膜间质细胞来源,需子宫内膜间质肉瘤与子宫内膜间质结节相鉴别。术后盆腔MRI:子宫肌层见大小约66mm×68mm 类圆形混杂信号影,边界欠清,与肌层强化方式相似,请结合临床(如图2)。诊断子宫内膜间质肉瘤。于2022 年5 月13 日行开腹全子宫+双附件切除术,术中完整取出子宫。术后病理:子宫体后壁可见8*6*5cm^3 的肿物,边界不清,侵犯子宫肌层近浆膜层,肿瘤组织呈不规则舌状浸润,瘤细胞片状分布,形似增殖期样宫内膜间质细;免疫组化:ER 弥漫强(+),PR 弥漫强(+),CD10(+),Actin(-),Desmin(-),H-caldesmon 局灶弱(+),Cyclin D1 大于70%(+)(如图3、图4 和图5),考虑子宫内膜间质肉瘤,目前尚无法分级,建议进一步基因检测(如图6)。基因检查:YWHAE-NUTM2 基因融合阳性(如图12)。最终诊断:高分化子宫内膜间质肉瘤IB。术后建议予以来曲挫口服治疗。

图1 彩超:子宫腔内见一67*69*55mm^3 混合回声,其实性部分可见点状血流信号;图2 MRI:子宫肌层见一大小约68*66mm肿块,偏向宫腔。

图3 肿瘤组织于子宫肌层间呈不规则舌状浸润;图4 免疫组化显示肿瘤细胞中CD10(+);图5 免疫组化显示肿瘤细胞中Cyclin D1 大于70%(+);图6 FISH 法YWHAE-NUTM2 基因融合阳性,见红绿信号分离(如箭头所示)

2 讨论

子宫内膜间质肉瘤(Endometrial stromal sarcoma,ESS)是指来源于子宫内膜间质细胞的恶性肿瘤,仅次于平滑肌肿瘤,约占所有子宫恶性肿瘤的1%[2]。2014 年第4 版WH0 分类将子宫内膜间质及相关肿瘤分为子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤(Low grade endometrial stromal sarcoma,LG-ESS)、高级别子宫内膜间质肉瘤(High grade endometrial stromal sarcoma,HG-ESS)、未分化子宫肉瘤(Undifferentiated uterine sarcoma,UUS)以及类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤5 个类型,该分类增加了HG-ESS。HG-ESS 从形态学、免疫表型、分子遗传学和患者预后方面均有别于LG-ESS 和UUS。由于LG-ESS 和HG-ESS 治疗方案不同,且二者预后差别大,因此区分LG-ESS、HGESS 非常重要。

LG-ESS 是由类似增殖期子宫内膜间质细胞构成的恶性肿瘤,伴有肌壁和/或淋巴管浸润。典型病例表现为异常阴道流血或腹痛,宫腔内息肉样肿块或位于肌壁内边界欠清的病灶,可伴有肌壁浸润。病理学表现为肿瘤细胞为圆形或卵圆形,胞体小,胞质稀少,核一致呈卵圆形至纺锤形,轻微或无非典型性增生,少有核分裂(一般<5 个/10HPF),但出现高分裂活性,不能完全除外LG-ESS。镜检未见明显坏死,肿瘤内可见螺旋小动脉增生,大小和形态不规则的瘤细胞岛广泛浸润肌壁,呈“舌状”生长,无间质反应,部分可见结节状、淋巴管浸润。免疫组化表现为CD10、ER、PR 阳性,desmin 和caldesmon 局灶阳性或弱阳性,而CyclinD1 阴性。

HG-ESS是指子宫内膜间质细胞起源的恶性肿瘤。多数患者表现为异常阴道出血,子宫增大或盆腔肿块或宫腔内息肉状和/或肌壁内单发或多发肿块,伴明显的肌壁浸润。病理学表现为典型的浸润性生长,常浸润至肌壁的外1/2,瘤细胞可由高级别圆形细胞和低级别梭形细胞混合构成,使肿瘤呈现“双向性”,核分裂明显(一般>10 个/10PHF),常见坏死及淋巴管浸润。免疫组化表现为高级别圆形细胞不表达 CD10、ER 和PR,而弥漫强阳性表达CyclinD1(>70% 的细胞核阳性),有助于与LG-ESS 鉴别诊断[3]。然而,近一半的HG-ESS 病例中除了高级别圆细胞成分外,还可同时伴有低级别梭形细胞成分,因此,免疫组化可表现为CD10、ER 和PR 弥漫强阳表达。如果在同一病例中观察到HG-ESS 和LG-ESS 成分同时存在,应诊断为HG-ESS。

LG-ESS 和HG-ESS 多数病例形态学特征典型,借助CD10、ER、PR、desmin、caldesmon 和CyclinD1等标志物的组合[4],一般可以进行鉴别,但部分病例表现特殊,且组织学特征区分困难,尤其在活检标本有限、取材不够全面等情况下,容易误诊。近年来研究发现,在ESS 中存在特殊的染色体易位并产生相应的融合基因,具有不同染色体易位或融合基因的ESS临床预后明显不同,因此特异性融合基因的检测对ESS 的准确诊断和分型具有重要的临床意义[5]。

研究发现在LG-ESS 中存在JAZFl-SUZl2[6]、MBTDl-CXorf67[7]等基因融合。在HG-ESS 中,发现t(10;17)(q22;p13)染色体易位而生成YWHAEFAM22(又称YWHAE-NUTM2A/B)融合基因[8]及相关通路[9]。YWHAE-NUTM2 融合在其他子宫肿瘤尚未见报道,可能是HG-ESS 的一种特异性改变的染色体易位[10]。因此,在形态学或者免疫组化染色不典型的病例中,YWHAE-NUTM2 融合基因检测有助于鉴别诊断。YWHAE-NUTM2 融合基因阳性可诊断HG-ESS,然而其在HG-ESS 中的表达率并非100%,融合基因检测结果阴性不能除外HG-ESS 的诊断。ESS 特异性融合基因或染色体易位的检测在国内病理科尚未常规开展,目前相关的研究仍十分有限,期待更多的相关研究,使ESS 的诊断及治疗更明确。

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