雷磊治疗排卵障碍性不孕症经验浅析*

唐丽，田赛男，雷磊

湖南中医药大学 湖南长沙 410208

近年来排卵障碍性不孕发病率日渐增长[1-2]，为许多家庭带去困扰，其发生常见于多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征等病机复杂的难治性疾病[2]，西医治疗以促排卵为主，主要应用来曲唑及克罗米芬等药物，但克罗米芬抵抗[3]及来曲唑无反应等情况可能导致促排失败，且应用克罗米芬可能降低子宫内膜容受性[4]，出现“高排低孕”的情况，影响妊娠结局。现有较多研究发现中西医结合治疗疗效优于单纯的西医促排治疗[5-7]且单纯应用中医治疗效果良好[7-10]，由此可见中医药辨治在排卵障碍性不孕中疗效可观，合理进行辨证论治可为更多家庭带来繁衍后代的希望。雷磊教授是妇科主任医师，博士研究生导师，从事妇产科临床、教学与科研工作30余年，有丰富的临床经验，擅长中西医结合治疗女性不孕症、月经病、多囊卵巢综合征、妇科肿瘤等妇产科疑难杂症。本研究通过收集统计雷磊教授门诊治疗排卵障碍性不孕患者的处方用药，总结雷磊教授治疗排卵障碍性不孕的论治规律，以期为临床医家辨治排卵障碍性不孕症拓展新思路。

资料与方法

1 处方来源

处方来源于2010年8月—2021年4月雷磊教授在湖南中医药大学第一附属医院妇科门诊出诊处方。共收集得到216名患者，得到处方452首。经筛选后纳入160首处方。

2 处方筛选

2.1 纳入标准 ①符合第九版《妇产科学》排卵障碍性不孕的相关诊断标准[6]；②年龄20～45岁；③就诊时有怀孕意向但未孕，愿意接受雷磊教授以中药内治法为主的治疗方案的患者；④用药处方详细、剂量明确、疗效确切。

2.2 排除标准 ①诊断不明确；②无具体药物及剂量；③用药处方药物组成完全相同的处方；④接受雷磊教授治疗前后进行过其他可能影响治疗结局的治疗手段，如其他药物、手术等；⑤排除因盆腔因素导致的不孕[7]：如输卵管相关因素，生殖器畸形，宫腔粘连等；⑥排除合并染色体异常[9]与合并心脏、肾、肝等脏器功能异常或凝血功能异常患者；⑦排除因男方因素[11]导致不孕患者。

3 规范统一中药名称

参考《中华人民共和国药典》（2015版）规范中药名称，如“元宝草”统一规范为“刘寄奴”，“元胡”统一规范为“延胡索”，“枣皮”统一规范为“山茱萸”等；另外，由于药物制法繁杂，为便于归类，药物录入时未录入相关制法，如“焦栀子”“炒栀子”等均录为“栀子”。

4 数据录入、统计与分析

4.1 数据录入 将筛选后的中药处方录入Microsoft Excel 2010进行预处理，再将处理后的数据录入中医传承辅助系统（V2.5）构建数据库，录入后由两位研究者共同审核查对，确保数据的准确性和真实性。

4.2 数据统计 选择统计报表系统中“方剂统计”功能，统计已构建的数据库中的相关信息，包括药物频次、四气统计、五味统计、归经统计。

4.3 数据分析 ①选择数据分析系统中“组方分析-组方规律”功能，设置支持度为50、置信度为0.8，得到处方规律；②选择数据分析系统中“组方分析-新方分析”功能，设置相关度为8、惩罚度为4，得到核心组合及新处方。

结 果

1 数据统计

1.1 药物频次统计 共纳入160首处方，涉及中药178味，频次≥50以上的药物有20味，药物频次位于前10的分别为石斛、莲子、熟地黄、甘草、当归、山药、黄芪、党参、栀子、枸杞子，见表1。

表1 频次≥50的药物统计表

1.2 四气、五味、归经统计 四气统计中，以温（1080/2901）、寒（929/2901）、平（802/2901）气为主；五味统计中，以甘（1784/4266）、苦（1173/4266）、辛（817/4266）为主；归经统计中，肝经（1651/6670）、肾经（1228/6670）、脾经（1056/6670）位居前三。见表2。

表2 处方用药四气、五味、归经统计

2 基于关联规则的组方规律分析

基于关联规则，设置支持度个数为50、置信度为0.8进行分析，得到75条数据，包含17味中药，频次在65以上的药物组合共17组，“石斛-莲子”“熟地黄-山药”“石斛-山药”“石斛-熟地黄”“石斛-熟地黄-山药”位居前五，见表3。再对以上药物组合进行分析，见表4。并对药物组合之间的关联进行“网络展示”，见图1。

图1 药物组合之间的网络展示

表3 频次≥65的药物组合统计表

表4 药物组合关联规则（置信度＞0.98）

3 基于熵聚类的组方规律分析

以改进的互信息法的分析数据为基础，设置相关系数为8，惩罚度为4，进行聚类分析，提取出16组核心组合，见表5。进一步演化出8个新处方，见表6，新处方的网络展示见图2。

图2 新处方的网络展示

表5 基于复杂系统熵聚类的核心组合

表6 基于熵层次聚类的新处方

讨 论

1 概述

排卵障碍性不孕属中医“不孕症”范畴，其病因多以肾虚为本，血瘀、肝郁、痰湿导致冲任失调为标[12]，也有脾肾不足、肝肾亏虚者[13]，病机责于肾-天癸-冲任-胞宫轴调节失衡，致肾之阴阳转化失调，重阴不能转阳，“的候”不至[14]。中医治疗有中药内服、外敷、保留灌肠及针灸治疗等等。雷磊教授临证时多以肝脾肾不足、冲任失调辨证，考虑患者用药依从性及经济条件，多于卵泡期治以补益肝肾、健脾调冲之法，临床疗效可观。

2 雷磊教授治疗排卵障碍性不孕用药性味归经的分析

从数据分析的结果可见：雷磊教授在治疗排卵障碍性不孕时，使用温性药物1080次，寒性药物929次，平性药物802次，凉、热性药物仅90次。由此可见，其使用温寒药物的次数相当，凉、热性药物少用。温热属阳，寒凉属阴，肾主一身之阴阳，又肾主生殖，肾之阴阳转化失调，氤氲之候无法形成，故雷磊教授在临证时用药“法于阴阳”，注意阴阳调和平衡，不用大热之品，避免耗伤阴液，亦不过用寒凉，避免阻遏阳气，根据患者体质辨证，酌情用药，如此则阴液充足，卵泡得以长养，且阳气运行通畅，推动卵泡顺利排出。

药味方面，以甘、苦、辛味为主，甘味药“能补能缓能和”，其中和之性与四气之意相应，取“阴平阳秘，精神乃治”之效，又以补为主，促进卵泡的发育成熟，为正常排卵提供物质基础；苦味药能坚阴液，肾阴不足，则热伏冲任，苦味药泻火存阴，与甘味药同用，补养阴液的同时固护阴液防止其流失，相辅相成，以达塞流澄源之效。此外，苦味药能泄能通，辛味药能散能行，两者配伍使用，则气血通畅，为优势卵泡的顺利排出铺桥搭路，扫除障碍。而酸、涩味药以收敛固涩为主，不利于卵泡排出，故临床少用。

中药归经以肝、肾、脾为主，肝藏血、肾藏精，肝肾同源，一损俱损，一荣俱荣，肾精为生殖之根本，故肝肾虚损则无以成泡，雷磊教授临床用药多予调补肝肾为主，肝体阴而用阳，肝血充足则其主疏泄功能正常，气机通畅；肾主一身之阴阳，肾精充，精化气，肾气能推动生命活动的正常运行；脾为后天之本，气血生化之源，在提供物质基础的同时固摄精血等物质行其道，保障排卵等功能活动的正常运转。肝脾肾三者的功能正常，则冲任对气血、阴精的蓄藏有度，输送功能正常，则任脉通，太冲脉盛，故能有子。

3 雷磊教授治疗排卵障碍性不孕用药及组方规律的分析

用药频次结果统计显示雷磊教授治疗排卵障碍性不孕处方中共涉及178味中药，频次排在前10的分别为：石斛（补阴药）、莲子（固精缩尿止带药）、熟地黄（补血药）、甘草（补气药）、当归（补血药）、山药（补气药）、黄芪（补气药）、党参（补气药）、焦栀子（清热泻火药）、枸杞子（补阴药）。前十名中补益类药物占比80%，其中滋养阴血药物占比40%，补气药占比40%，排卵障碍性不孕主要病机为肾之阴阳转化失调，重阴不能转阳，雷磊教授临证用药时，不是直接应用补阳药物补充阳气，而是补充阴血等转化的基本物质，以滋其源，源不断则泉流不竭，再予以补气药物推动阴阳转换的过程，激发机体阴阳转化的发生，如此更加顺应自然，促进正常排卵。

根据本研究“基于关联规则分析雷磊教授临床治疗排卵障碍性不孕症的组方规律结果”可知，常用药物组合有75对，主要是补益脾肾类、补气养阴类药物的配伍应用。药对“石斛-莲子”是排卵障碍性不孕症治疗方剂中频率出现最高的组合，其中石斛素有人间仙草之美称，能益胃生津，滋阴清热。《本草纲目》载其：“补五脏虚劳羸瘦，强阴益精，久服，厚肠胃，补内绝不足”。现代研究表明鲜石斛联合促卵汤剂治疗能改善卵泡发育不良不孕症的妊娠率[15]，且石斛汤联合促排卵药治疗PCOS不孕症可减少促排药物的应用[16]，并提高妊娠率，其可能机制为通过滋养阴液，使卵泡正常发育，且阴液充足给子宫内膜这块“土地”提供了足够的养分，使其达到纳胎摄胎养胎的水平；莲子在中国民俗中象征“早生贵子”“多子多福”之意，莲蓬形似卵巢，莲子形似卵泡，用莲子补养卵泡，取中医象思维之以形补形之意，莲子既能补脾益肾，又能固涩，补涩兼施，虽涩，但其性味甘平温和，涩以益肾固精为主，防止津液的流失，而力不足以影响正常卵泡的排出之势，与石斛配伍使用，开源节流，使津液更加充足，且两者配伍，健脾益肾力优，先后天相互资助，则卵泡发育正常，内膜得以长养，泡膜同治，受孕几率大大增加。

此外，雷磊教授在治疗排卵障碍性不孕症患者时，考虑到备孕的特殊阶段，用药时多采用药食两用之品，如石斛、山药、莲子、枸杞子等，取其温和之性，且作为食品，本身又有益养脾胃之用，养胃气以扶正气；并避免使用峻下、滑利、破血及有毒之品，以及可能导致胎儿畸形或影响胚胎发育的药物，这一点所有医生临证时需牢记于心。

4 基于熵聚类的核心组合与新处方分析

本研究基于复杂熵聚类分析得出核心药物组合16组，前五分别为续断-补骨脂-白术、连翘-熟地黄-地锦草、熟地黄-地锦草-柴胡、泽兰-桃仁-石斛、莲子-山茱萸-牡丹皮；本研究基于熵层次聚类获得新处方八首，前四分别为续断-补骨脂-白术-肉苁蓉、连翘-熟地黄-地锦草-金银花-重楼、熟地黄-地锦草-柴胡-山药、泽兰-桃仁-石斛-赤芍-莲子心-红花。

从研究结果可知，基于熵聚类的核心组合皆为雷磊教授治疗排卵障碍性不孕高频用药组合，可认为是其治疗该疾病的核心处方，并由基于熵层次聚类获得的新处方推导分析出其治疗排卵障碍性不孕的基本组方大致由下面3类方加减化裁而来。①补肾健脾类。肾为先天之本，肾主生殖，藏精，《灵枢·决气》有言：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”可见肾在生殖中的重要地位，肾气受损，冲任虚衰，胞脉失养，无力推动成孕；肾阳不足，温煦之力失常，胞脉虚寒，不能摄精成孕；肾阴损耗，物质基础匮乏，且阴虚易生内热，热伏冲任，血海不宁，无法凝精成孕。而脾为后天之本，气血生化之源，为生殖等生命活动提供足够的能量储备，故治疗排卵障碍性不孕，以补肾健脾为主，代表方剂有毓麟珠、温胞饮、养精种玉汤等合四君子汤加减。②清热解毒、调补冲任类。“六气皆从火化”“五志过极化火”，肝体阴而用阳，藏血而主疏泄，而女子经带产乳数伤于血，故常有余于气而不足于血，气壅而滞，滞而化郁，郁久化火，则热毒内生，且女子经期产后，血室大开，又因其特殊的生理结构，易感湿热毒邪。热毒蕴结于卵巢，影响卵泡的产生与排出；蕴结于输卵管，影响卵泡的运输；蕴结于胞宫，影响卵泡的着床；蕴结于冲任，则冲脉精血失于充盛，任脉妊养功能失职，故难于受孕。对于排卵障碍性不孕辨证有热的患者，宜清热解毒，调补冲任，攻补兼施，驱邪而不伤正，代表方剂有清热调血汤、调肝汤等加减。需注意某些清热解毒药具有散结之效如连翘，还有一些有小毒，如重楼，应用这些药物时药量不宜过大，可于月经期或卵泡期使用，排卵后应避免使用，使用前应先排除妊娠可能。③理气活血类。排卵障碍性不孕患者通常伴随有月经后期、闭经等月经异常情况，此类组方一般为助孕前调理用药，帮助恢复月经，务必排除妊娠后应用。且需牢记“备孕”的特殊阶段，勿用破血动血、耗气散气之品。活血药应用丹参、红花、益母草等活血调经药，或丹皮、赤芍类活血凉血药，而非破血逐瘀类药物；理气药物应用香附、玫瑰花等芳香行气之品，而非破气耗气散气类药物，且香附为“气病之总司，女科之主帅”，为妇科调经之要药，现代药理学研究发现其挥发油有雌激素样作用，能促进卵泡发育，并促进子宫内膜的增生，达到泡膜同调的效果。此类组方代表方剂为香附归芎汤、调经种玉汤等。此外，在排卵前助孕用药中可酌加玫瑰花、三七花等花类药物[17]以通达胞宫脉络，促进卵泡的正常排出。

小 结

本研究通过收集统计雷磊教授门诊治疗排卵障碍性不孕患者的处方用药，总结雷磊教授治疗排卵障碍性不孕的论治规律、治则治法：雷磊教授临证治疗排卵障碍性不孕症时多以肝脾肾不足、冲任失调辨证，治以补益肝肾、健脾调冲之法。对于排卵障碍导致的闭经或月经后期患者，予以理气活血类药物调经后再予助孕，用药前需排除妊娠。遣方用药方面以补益药物为主，注意“阴平阳秘”“以平为期”，且充分考虑到患者“备孕”的特殊阶段，用药时多采用药食两用之品，并避免使用峻下、滑利、破血、耗气及有毒之品，以及可能导致胎儿畸形或影响胚胎发育的药物，在保证疗效的同时保证医疗安全。本研究不足之处在于：①中药制法不同可能影响整个组方的疗效，本研究为便于统计未录入中药制法，可能影响统计结果，可进一步展开研究；②有较多病例资料因随访失败而丢失，要建立健全病例资料信息系统，方便今后随访。

本研究结果有望能为临床医家治疗排卵障碍性不孕症的提供新思路，可进一步通过文献检索纳入更多医家诊断明确且有效治疗的医案进行统计分析，以使结果对临床的指导意义更大，更好地服务于临床。