《伤寒论》附子临证应用规律探析*

杨帆，付利华，高嘉蕾，刘岩

1 天津中医药大学 天津 301617

2 天津中医药大学第二附属医院 天津 300250

附子首载于《神农本草经》[1]：“附子，味辛温，生山谷。治风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛不能行步。”现代附子功效总结为：“味辛、甘，大热燥烈，有毒，主入心、脾、肾经，功善回阳救逆、散寒止痛、补火助阳。”《伤寒论》应用附子方剂20首，散列于37条条文内，其中见于加减法的方剂3首，可见仲景通过多种配伍法制，将本药灵活应用于临床病脉证并治的诊疗过程，取得了卓著的疗效。本文旨在以条文研读为主导，方剂拆析为主体，探讨附子的药效功用与临床应用，以期进一步指导临床实践。

附子炮制与生用

仲景在书中对附子的炮制方法为生、熟两种，其中附子生用者均为四逆汤及其类方，余方中均为炮附。炮制后使中药生熟异性，正如《审视瑶函》[2]所载：“药之生熟，补泻在焉，剂之补泻，利害存焉……殊不知补药宜熟，泻药不嫌生。”盖生附子辛甘大热，效用峻猛，善驱入里之阴寒，速救残阳，临床多用于亡阳虚脱、脉微欲绝等急危重症，然生附子有剧毒之弊应用时应注意；炮附子的应用首载于《伤寒杂病论》，生附炮制后力缓，辛甘走窜之性略减，但温补之力增强，其性沉降，善缓补在里在下之虚阳，另炮后又可制附子剧毒之弊，故现代临床对于虚寒吐泻、寒湿痹痛等久病体虚者，欲治其本，宜缓不宜急者多加应用。

附子临床与应用

《伤寒论》中应用附子目的主要在于温阳，《素问·生气通天论篇》[3]云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气乃人体生命活动之本源，仲景遵其法应用附子，上助心阳以通脉，中补脾阳以暖土，下益肾阳以补命门之火，其加减配伍亦根据目的不同而应用。纵观仲景生熟附子之应用，可大致将其总结归纳为：温里益气，扶阳固表；温经散寒，补阳接阴；退阴回阳，救逆固脱；温阳化气，助运制水。

1 温里益气，扶阳固表

太阳病，本应汗解，若误用或过用汗下后则会损伤阳气，既损伤在表卫阳，亦会累及在里元阳。如伤寒论20条，症见汗漏不止、四肢微急等，刘渡舟先生曾指出：“表阳虚之漏汗，非附子不能治，漏汗已有亡阳征兆，唯附子可补，与桂枝配伍，标本同治”[4]。方如桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤，方中附子固少阴而招失散之阳，配伍桂枝汤回阳固表，调和营卫，二者相合既温经复阳又固表止汗，谓之扶阳固阴，温煦卫阳而汗漏自止，阳复汗止则阴液自调，四肢柔，诸症自愈。

少阴病篇中记载有太阳少阴两感亦是同理，方如麻黄附子细辛汤、附子汤之类，正如赵嗣真说“熟附配麻黄，发中有补”[5]。麻黄发表散外寒，熟附在里温元阳，共奏表里双解之功。病稍重者，加温燥之细辛增强温里散寒之功，病缓者，加炙甘草取其微汗。

2 温经散寒，补阳接阴

附子之通行十二经脉，走而不守，风湿为患，无论风大于湿或湿大于风，皆可应用附子温经散寒，散寒止痛。用于临床证见风寒湿邪杂合之痹症，骨节疼痛者，常术附合用。如白术附子汤、甘草附子汤等。方中附子逐在经之湿邪，与白术配伍顾里胜湿，桂枝、甘草辛甘化阳祛风邪，调营卫以顾表胜风。原文338条厥阴病上热下寒之乌梅丸，证见脉微而厥，燥烦，吐蛔等，此条为厥阴经寒热错杂证，方取炮附子之性温以祛下寒，味辛以伏蛔。又以蜜为丸，既可诱虫杀之，亦可安中补虚。

附子之通行之力强亦可用以调阴阳不顺接之证，如痞证兼卫阳虚之附子泻心汤证，证见心下痞而恶寒汗出者，此为下焦阳虚有寒，不能温阳肌表而恶寒，阳不摄阴而汗出，阳虚则生内寒，阴虚则生内热。方中用三黄以泄热除痞，加附子以复表阳，此寒热错杂之证，亦寒热并用而作解。对上热下寒之蛔厥证亦是同理，原文338条上热下寒之乌梅丸，证见脉微而厥，燥烦，吐蛔等，此条为厥阴经寒热错杂证，取黄连、黄柏清热祛蛔，炮附子之性温以祛下寒，味辛以伏蛔。又以蜜为丸，既可诱虫杀之，亦可安中补虚。全方寒热并行，使蛔虫得祛，阴阳顺接则厥自除。

3 退阴回阳，救逆固脱

《景岳全书·大集四十八卷》[6]引吴绶言：“附子乃阴症要药……有退阴回阳之力，起死回生之功。”明确指出附子有退阴回阳，起死回生之功。少阴寒化证为少阴病本证，四逆汤亦为少阴病正治之法，乃回阳救逆第一方也。书中见阳虚不能运行外达之四逆汤；阳气暴虚之干姜附子汤；阴阳两虚之茯苓四逆汤；阴盛于下，格阳于上之白通汤；戴阳证药后格拒之白通加猪胆汁汤；阴盛于内，格阳于外之通脉四逆汤；霍乱病篇亡阳脱液之四逆加人参汤。

以上诸方皆由四逆汤加减演变而来，“附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪……是以名之曰四逆汤也。”（《伤寒溯源集》）[7]四逆汤本证见四肢厥冷、下利清谷、脉沉微。方中生附子、干姜与生附子、甘草始终作为偶药配伍，干姜配生附，谓“附子走而不守，干姜守而不走”[8]。二者配伍，一走一守，使全方补中有发，共奏回阳救逆之功。甘草配生附，一则缓附子之性急，二则解附子之剧毒，附子得甘草又增其方中益心脾、调营卫之功效，最终达到增效减毒目的[9]。

4 温阳化气，助运制水

《内经》[3]云：“饮入于胃，游溢精气……揆度以为常也。”明确指出水在体内运行输布，有赖于肾阳蒸腾气化，脾阳运化转输，肺气宣发肃降与三焦通调水道功能的正常；表明肺脾肾三焦与水气形成密切相关。阳化气而阴成形，水气之病在于阳化气不足而阴成形有余，又水为至阴，其本在肾，肾阳充沛不衰而水有所化，脏腑功能运行正常[10]。附子入脾肾二经，脾阳使水有所化而肾阳使水有所主，临床凡因阳虚而水气致病，证见头眩、身瞤动、小便不利等，皆可加用附子，如小青龙汤加附子、真武汤、附子汤。均取肾中得附子，则坎阳鼓动，水有所摄之意，增加全方温阳壮水之功，使本有所固而水自除[11]。

附子量效关系与毒性预防

1 剂量

附子作为本草药物，个头有大小之分，而书中仲景以“枚”计算占4/5，以“分”“两”计算，约占1/5，剂量均不甚精确，对其进行考证的医家也不胜枚举，得出结论中对附子一枚约合15g，较为多见[12]。原方中一枚者，方如四逆汤及其类方、真武汤等，多用于温中祛寒，救逆固脱；附子大者一枚，方如通脉四逆汤，多用于下利清谷，阴盛格阳；二枚者，方如甘草附子汤，多用于肢节疼烦，温经散寒；三枚者，方如桂枝附子汤，多用于肌肤失养，扶阳固表[13]。现代附子用量参考中药学教材，药典及祝味菊、胡希恕、吴佩衡、恽铁樵、焦树德、李可、陈守义几位当代著名中医药专家的临床用药经验，总结规律见表1。

表1 现代文献附子剂量应用统计

通过对文献资料梳理可见，附子剂量大小与其适应症密切相关，可大致分为大、中、小三种剂量，其中小剂量应用约3～5g，多用于佐药；中等剂量约15g，此剂量应用范围最广，多用于温中祛寒；大剂量约15g以上，多用于救逆固脱，风湿痹症[23]。由此可见，附子用量大小随病情轻重、患者体质不同而有所增减，不同临证表现用量亦不相同，体现仲景用药因人治宜之法。

2 煎服法

2.1 煎煮法 附子煎煮分为先煎、别煮取汁与他药同煎；先煎多取其防止拒药或减毒之作用，别煮取汁法仅见于附子泻心汤方，其后注：附子别煮取汁，三黄用麻沸汤渍之；三黄以沸水浸泡，使辛热之药味醇厚，此方亦是寒热并用，药虽同行，而功则各奏[24]。三是与他药同煎，仲景此用法频次最多，而煎煮时间的长短则取决于附子用量大小、炮制以及是否佐以姜草，煎煮时间长短可根据方后所注“取水六升，煮取二升”“取水三升，煮取一升”等为依据[25]。

2.2 服法 仲景颇为重视附子的煎服方法，原方共分为顿服、日二服、日三服、饭前服等四类。顿服有效药量大，以达到急救回阳目的；二服、三服多用于温阳；饭前服仅见乌梅丸方，是为取其安蛔伏蛔之效；服药量也分为五合、六合、七合、一升不等，将其换算成现代计量单位：大约为一合约为10mL，一升约为200mL。诸方服药原则均以中病为度，不可过服久服。服法与用量均根据病情、体质强弱等区别应用。

3 预防中毒

附子在本草中因其剧毒之弊被列为下品，现代临床应用时也常出现附子中毒的表现，临床表现也因中毒程度不同而表现各异，轻者仅出现恶心，口唇手指发麻；中度可见胸闷，心慌，呼气困难；重度会出现神志异常，心律失常；更甚者可能会危及生命。因此临床用药时把握附子“效”与“毒”尤为重要，纵观古今医家应用附子剂量，大小不等，更有现代创立“破格救心汤”中附子用量达500g，应用于万人但无一中毒[26]，由此可观附子虽有毒，但亦因其偏性才可治疗临床病症，谓之以偏纠偏，故临床应用时应根据病情灵活调整用量，大剂量使用时通过配伍、煎煮等使其减毒增效，不可只顾其安全性而忽略了有效性。

预防附子中毒大致可归结为以下几方面：①严格把握附子用量，药典中规定附子用量不得超过15g，虽历代也不乏善用大量附子而闻名的医家，现代也有祝味菊、李可先生之辈，临床用大剂量附子屡起沉疴[16]，但这均是建立在深谙《伤寒论》之理基础上，我们在临床应用时绝不可追求疗效而一味的加大剂量；②准确把控煎煮时间，减轻附子毒性有效方法之一就是先煎久煎，其目的在于将附子中不耐热的有毒成分乌头类生物碱充分水解，在水解过程中减轻毒性[27]。若煎煮时间过短，有毒成分不能充分水解，极易导致中毒；③规范炮制，历代为附子减毒衍生出盐制、蒸制、煮制等多种炮制方法，去皮后的附子毒性可降低近50%[28]，现代科技的加入也为附子炮制减毒提供了有效技术支持，如微波、颗粒制剂等[29]；④有效配伍，经方配伍有其君臣佐使之分，其中佐制药正是用以消除或减缓君药、臣药的毒性或烈性的配伍，故临床应用时多配伍生姜、干姜、炙甘草之类以减毒增效[30]。⑤密切观察患者情况，临床实践中也有患者出现或多或少的瞑眩反应，易被认为中毒反应而惶恐不已，这一现象仲景《伤寒论》中早有论述，桂枝附子汤去桂加白术汤方后载：“初一服，其人身如痹，半日许服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪……”从预后来看，此并非病态，而是正气回复与邪相争的反应，过后则病情迅速减轻向愈，在辨证论治无误情况下出现类似情况应与中毒症状相区别，若反应过后病情无好转倾向甚至进一步加重，则是中毒症状，应立即采取措施干预，防止事故发生[31]。

结 语

《神农本草经》所记载“附子”的功效主治有以下几个方面，包括风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛不能行步。张仲景秉承《神农本草经》应用附子，根据生熟附子性味变化，将前者多应用于亡阳虚脱、脉微欲绝等急危重症治其标，后者多应用于虚寒吐泻、寒湿痹痛等久病体虚者治其本；在组方配伍应用上，更加强调温里益气，扶阳固表；温经散寒，补阳接阴；退阴回阳，救逆固脱；温阳化气，助运制水等功效；与仲景运用附子相比，现代临证通过改变剂量、煎服法等，以达到减毒增效的目的，又根据患者体质、病情轻重的不同加减配伍，对临床用药当有裨益。本文通过探索总结《伤寒论》中附子的应用规律，为现代中医临床提供了用药指导以及理论依据，使附子拥有更广阔的应用前景。