血清尿酸变化率、标准化蛋白分解率及血管内皮功能指标对腹膜透析患者RRF下降的预测效能

王勇,刘文伟

(邵阳市中心医院肾内科,湖南 邵阳 422000)

残余肾功能(residual renal function,RRF)指肾功能受损后,患者健存肾组织所承担的内分泌及过滤功能,包括清除体内水分、毒素、炎症介质、保持酸碱、电解质平衡及分泌维生素D、促红细胞生成素等功能[1-2]。腹膜透析是一种肾脏替代疗法,是治疗急性肾损伤、慢性肾衰竭等终末期肾病的主要治疗方式,一般认为腹膜透析对于RRF的保护作用优于血液透析,但多数患者的RRF仍会持续性下降,影响其治疗效果及预后[3-4]。因此,准确评估腹膜透析患者的RRF具有重要意义。尿酸作为人体内嘌呤代谢的最终产物,其主要通过肾脏代谢排出,患者肾功能下降通常伴随体内血清尿酸水平上升。薄祥敏等[5]发现,血清尿酸变化率(uric acid variation rate,UAR)可用于预测腹膜透析患者主要不良事件发生情况。标准化蛋白分解率(normalized protein catabolic rate,Npcr)通常用于评估营养状态,是饮食蛋白的摄入标准之一[6]。研究[7]表明,低Npcr不但提示营养不良,还可能影响腹膜透析患者的预后。血管内皮是血液与血管之间的屏障,其功能包括分泌活性物质、维持人体血压等,肾功能受损患者通常伴有血管内皮功能紊乱[8-9]。但目前尚缺乏UAR、Npcr及血管内皮功能用于评估RRF的相关报道。基于此,本研究拟探讨影响其RRF的危险因素,并通过绘制ROC曲线评估UAR、Npcr及血管内皮功能指标对腹膜透析患者RRF下降的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年12月邵阳市中心医院收治的98例腹膜透析患者作为研究对象。其中男性66例,女性32例;年龄(52.87±11.24)岁。纳入标准:(1)符合终末期肾病诊断标准,行规律腹膜透析治疗>3个月;(2)近期未应用免疫抑制剂、激素类药物;(3)预计生存期>6个月;(4)临床资料完整;(5)患者或家属知情同意。排除标准:(1)合并消耗性疾病或严重代谢类疾病;(2)合并先天性心脏病、冠心病等心功能不全者;(3)合并严重腹膜损伤者;(4)合并自身免疫性疾病、感染性疾病者;(5)近期无输血史;(6)血压控制不佳者。

1.2 方法

1.2.1 资料搜集 回顾性分析98例腹膜透析患者的一般资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、透析龄、吸烟、高血压、糖尿病、血红蛋白、血清白蛋白、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、血钙、血磷、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、估算的肾小球滤过率(eFGR)、24 h尿量、UAR、Npcr、内皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)水平。其中UAR=血尿酸最大值-血尿酸基线值)/血尿酸基线值×100%,Npcr采用PD Adquest 2.0 for Windows 软件进行计算,ET-1与NO采用酶联免疫吸附法(ELISA)法测定,试剂盒购自上海研吉生物科技有限公司。

1.2.2 RRF计算与分组 RRF(mL/min)=[(尿液BUN浓度/血清BUN浓度)×24 h尿量/1 440+(尿液Cr浓度/血清Cr浓度)24 h尿量/1 440]/2。RRF下降速率(mL/min/周)=(治疗前RRF-治疗后RRF)/观察时间。RRF下降速率每个月≥0.5 mL/min即低RRF或无RRF患者纳入研究组,RRF下降速率每个月<0.5 mL/min即高RRF患者纳入对照组。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 腹膜透析患者RRF下降的单因素分析

两组患者年龄、性别、透析龄、吸烟、高血压、糖尿病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血钙、血磷、hs-CRP比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者血红蛋白、血清白蛋白、eFGR、尿量、UAR、Npcr、ET-1、NO水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 腹膜透析患者RRF下降的多因素logistic回归分析

建立非条件Logistic回归模型,根据腹膜透析患者是否发生RRF下降,赋值1=下降,0=未下降。以表1中P<0.05的因素作为自变量。初选了血红蛋白、血清白蛋白、eFGR、尿量、UAR、Npcr、ET-1、NO共8个指标作为自变量。应用逐步后退法,α入选=0.05、α剔除=0.10。多因素Logistic回归分析结果显示,血清UAR、ET-1、NO水平是腹膜透析患者是否发生RRF下降的危险因素(P<0.05),血清Npcr水平是RRF下降的保护因素(P<0.05)。见表2。

2.3 血清UAR、Npcr、ET-1、NO对腹膜透析患者RRF下降的预测效能

ROC分析结果显示,当UAR≥16.17%时,预测腹膜透析患者RRF下降的曲线下面积(AUC)为0.64,敏感度为65.38%,特异度为68.06%;当Npcr≤0.84 g·kg-1·d-1时,AUC为0.754,敏感度为65.38%,特异度为76.39%;当ET-1≥149.94 pg /mL时,AUC为0.782,敏感度为80.77%,特异度为70.83%;当NO≥143.55 μmol/L时,AUC为0.776,敏感度为76.92%,特异度为69.44%;四者联合预测的AUC为0.902,敏感度为84.62%,特异度为84.72%。见表3及图1。

表1 腹膜透析患者RRF下降的单因素分析

表2 腹膜透析患者RRF下降的多因素logistic回归分析

表3 血清UAR、Npcr、ET-1、NO对腹膜透析患者RRF下降的预测效能

3 讨论

腹膜透析是临床上最常用的透析方法之一,利用腹膜作为半透膜的性质来交换腹膜腔内的水和有毒溶质[10-11]。与血液透析相比,腹膜透析具有血流动力学稳定、死亡风险较低和更好的RRF保存等优点[12]。然而腹膜透析虽然是一种有效的肾替代疗法,但仍无法完全代替肾小球、肾小管的功能,且随着腹膜透析时间增加,患者仍有可能出现RRF下降[13]。Tanriover等[14]指出,RRF对炎症、贫血、营养不良、糖尿病、肥胖、微生物群变化和心脏病等均具有益作用。赖美霞等[15]对515例腹膜透析患者进行回顾性分析,发现RRF下降与血压变异性密切相关,并可能影响患者长期预后。因此,有必要分析影响腹膜透析患者RRF下降的风险因素,探寻可用于预测RRF下降的实验室指标以制定相应的干预措施,更好地保存RRF,改善患者预后。

本研究结合单因素分析及多因素Logistic回归分析发现,血清UAR、ET-1、NO水平是腹膜透析患者是否发生RRF下降的风险因素(P<0.05),血清Npcr水平是保护因素(P<0.05)。经ROC分析,血清UAR、Npcr、ET-1、NO≥四者联合预测的AUC为0.902,敏感度为84.6%,特异度为84.7%,具有较高预测效能。薄祥敏等[5]以185例腹膜透析患者为研究对象,发现UAR是腹膜透析患者不良预后的独立危险因素,并提出UAR作为经过校正后的血尿酸值,其增长速度过快提示血管内皮功能障碍越严重,肾小管炎症、肾小球损伤、及肾间质纤维化等过程加剧,从而导致RRF下降风险增加。Yang等[16]也提出,随着腹膜透析时间的推移,血尿酸变化值过大与患者的RRF损失密切相关。Npcr可用于评估患者的营养状态,Ohnaka等[17]指出,血液透析患者中较低和较高的Npcr水平都可增加骨折风险。Hasegawa等[18]以血液透析患者为研究对象,发现低水平的Npcr与患者虚弱及死亡率增加相关,综合上述研究推断,Npcr较低可能反映患者营养状况不佳,进而反映腹膜透析效果及RRF下降情况。研究[19-21]发现,肾功能损伤通常伴有血管内皮功能受损,分析原因是由于高尿酸会促进线粒体内的超氧化物合成,抑制内皮源型一氧化氮合酶的功能、并促进超氧化物与一氧化氮反应生成过氧硝酸盐,减少NO的生成、降低NO的生物利用度,影响内皮功能并造成肾功能损伤。易敏等[22]指出,行血液透析的尿毒症患者中,疗效较好的患者其RRF保护情况更高、血管内皮功能改善程度更优,与本研究结论类似。

综上,腹膜透析患者RRF下降受多种因素影响,联合检测血清UAR、Npcr、ET-1、NO可作为辅助检测手段,预测腹膜透析患者RRF下降发生情况,值得临床推广应用。