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正常人腕掌部尺神经多模态超声评估

2023-07-15张馨月丛志斌

长春中医药大学学报 2023年7期
关键词:鱼际小指手腕

张馨月,丛志斌

(1. 长春中医药大学,长春 130117;2. 长春中医药大学附属医院,长春 130021)

近年来随着超声仪器分辨率的提高及超声医生诊断水平的提高,肌骨、神经超声被广泛的应用于临床诊断肌肉、关节、神经病变等。尺神经的病变中肘部尺神经的损伤最为常见,常被成为肘管综合征。常规浅表超声可以很好的诊断肘管综合征。腕掌部尺神经是另一处易损伤的部位。腕尺管又称为Guyon 管,是尺神经在腕部穿行的掌尺侧的纤维性管道,长约20 mm,宽约6.7 mm[1]。尺神经在Guyon 管中段分为浅支和深支。由于腕掌部尺神经的损伤少见,加之腕掌部尺神经更细小,需要更高频的超声才能将其分辨,部分仪器的超声分辨率达不到要求,故对于腕掌部尺神经的超声影像学研究较少。腕掌部尺神经损伤的常见原因有以下几种:神经周围腱鞘囊肿、腕掌骨骨折脱位损伤神经、瘢痕粘连压迫、锐器割裂或小鱼际腱弓异常发达、邻近血管或肌肉组织的局部病变等。本研究通过超高频超声测量腕掌部尺神经及尺神经深支、浅支的横截面积,并同时测试手腕宽度,手腕深度,手腕周长,手掌长度及手掌宽度等,研究其与尺神经横截面积的相关性;通过微细血流成像(Angio PlusTM Planwave Ultrasensitive Imaging,AP)技术观察腕尺管内尺神经及其深支的血流情况;应用剪切波弹性成像(shearwaveelastography,SWE)技术测量小鱼际肌(包括小指短屈肌、小指展肌、小指对掌肌)的杨氏模量值(因掌短肌过小过薄,其杨氏模量值测量难度较大,固排除),量化小鱼际肌的硬度,为今后研究腕掌部尺神经病变奠定诊断基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30 名健康志愿者,共检查60 只手腕,男18 例,女12 例,年龄26 ~60 岁,平均(33.1±7.8)岁,共测得60 只手腕,优势手腕30 只,非优势手腕30只。分别对性别及年龄进行均衡性检验,统计学结果均无显著差异(P>0.05)。所有受检者双手及前臂均发育正常、对称,无外伤史、无腕关节及肘关节手术史、无手部及腕部疼痛或麻木史。排除在过去6 个月内出现上肢症状,有过手部或腕部受伤、手术史,患有周围神经病变、脱髓鞘病变、中风、糖尿病、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、结缔组织病、妊娠、严重的心血管和或呼吸系统疾病疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 人体测量 使用数字卡尺和卷尺对受试者的手腕和手掌进行测量,包括手腕宽度(第一掌横纹处手腕两侧边界间的距离)、手腕深度(尺侧第一掌横纹处手背与手掌间的距离)、手腕周长(第一掌横纹处绕手腕一周所测得的长度)、手掌宽度(第二和第五掌骨头之间的距离)和手掌长度(第一掌横纹处到中指指尖之间的距离)。

1.2.2 超声检查 1)采用法国声科Aixplorer 超声诊断仪,20 MHz 线阵探头(SLH20-6),受检者取坐位,掌心向上,拇指外展45 ~60 度,其余四指伸直,将探头垂直于尺桡骨长轴放置于手腕部远侧腕横纹,舟骨结节与豌豆骨连线处,显示近端腕管和腕尺管入口处横断面声像图,在此水平使用trace键包络尺神经主干,获得横截面积,然后保持尺神经的横断切面,向远处(指尖方向)移动探头,直至获取尺神经分支。钩骨钩水平的浅支、深支(见图1)。在此水平使用trace 键包络尺神经深支及尺神经浅支,获得横截面积。旋转探头,获取掌中段及小鱼际段尺神经深支长轴的超声图像,并测量其超声下显示长度,启动微细血流显像观察腕掌部尺神经的血流分布情况。必要时嘱患者主动或被动运动,以区别不同的肌腱、肌肉。2)采用法国声科Aixplorer 超声诊断仪,15 MHz 线阵探头(L15-4),填涂较厚耦合剂,以分散来自探头的压力,嘱患者手指自然放松,将探头至于第五掌骨长轴近心端水平,获取小鱼际肌断面声像图,调整探头,直至能够清晰显示小指对掌肌、小指展肌、小指短屈肌三块肌肉,切换至SWE 模式,待SWE 成像取样框图像稳定后冻结图像,启动Q-box 功能,测量小指对掌肌、小指短屈肌、小指展肌的杨氏模量值,彩色图弹性模量量程为0 ~300 kpa,测量区域内统一设置为直径2 mm 的圆形ROI(见图2、图3)。以上所有的参数均由同一有丰富操作经验的主任医师测量,重复测量3 次,取平均值,并记录。

图1 尺神经浅支、深支CSA 的测定

图2 小鱼际肌杨氏模量值的测定

图3 小鱼际肌杨氏模量值的测定

1.3 统计学方法

统计软件采用SPSS 21.0 对数据进行处理,对符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。多重比较采用Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 手各测量变量与尺神经主干及其深支、浅支CSA 的相关性

所有志愿者均可见腕尺管结构。志愿者基本情况和t检验结果见表1。男志愿者的尺神经主干横截面积为(5.06±0.81)mm2,女志愿者尺神经主干横截面积为(3.63±0.69)mm2。男性志愿者尺神经深支的横截面积为(2.49±0.38)mm2,女性志愿者尺神经深支的横截面积为(1.39±0.35)mm2。男性志愿者尺神经浅支的横截面积为(3.13±0.40)mm2,女性志愿者尺神经浅支的横截面积为(2.18±0.36)mm2。尺神经深支掌中段延伸至小鱼际段超声下可视长度为(15.0±4.0)mm。所有志愿者尺神经内均未见确切血流信号。健康成年男性与女性志愿者在豌豆骨水平上尺神经主干及其深、浅支横截面积存在显著差异(P<0.05),且CSA 与腕宽、腕深、腕围、手掌长度、手宽相关。相关系数见表1。

表1 手各测量变量与尺神经主干及其深支、浅支CSA 的相关系数r

2.2 优势手组与非优势手组各测量变量均值比较

优势手与非优势手在测量腕宽、腕深、腕围、手掌长度、手宽和尺神经主干及深、浅支横截面积方面无显著差异(P>0.05)。见表2。年龄与尺神经主干及深、浅支CSA 无显著性差异(P= 0.234)。小指短屈肌、小指展肌及小指对掌肌的杨氏模量值平均值(Emean)分别为(11.0±3.0)kpa;(11.0±2.8)kpa;(11.5±3.0)kpa。

表2 优势手组与非优势手组各测量变量均值比较(n= 30)

3 讨论

目前,高频超声已被应用于腕管综合征(CTS)、肘管综合征(CuTS)等疾病的诊断[2-3],其共同超声特点表现为受累神经肿胀、横截面积增大、回声减低、血流信号增多、神经束状结构模糊消失。许多报道[4-8]证实了神经横截面积(CSA)增大与神经病变的相关性。对于腕管综合征患者,CSA 增大的程度已被证明与患者的临床严重程度相关[4,9-11]。尺神经在腕尺管处分为深支、浅支,尺神经深支也可以受到卡压,但由于腕掌部尺神经较细,常规的高频超声很难显示腕掌部尺神经,故目前相关超声研究较少。法国声科超声诊断仪配备有L20-6 超高频探头,能够清楚的观察腕掌部尺神经。本研究尺神经主干CSA(4.35±1.03)mm2,深支虽然更细,但仍可以在掌中段延伸至小鱼际段超声下显示(15.0±4.0)mm,其与周边组织关系亦可清晰显示。本研究除测量了腕掌部尺神经及深、浅支的横截面积外,还测量了手腕宽度,手腕深度,手腕周长,手掌长度及手掌宽度等,分析了其与尺神经横截面积的相关性,优势手、非优势手与尺神经横截面积的相关性。结果显示,CSA 与腕宽、腕深、腕围、手掌长度、手宽存在相关性。优势手与非优势手在尺神经主干及深、浅支横截面积无显著差异。TAGLIAFICO 等[12]调查了40 名志愿者(20 男,20 女)并报告尺神经主干CSA 平均(3.1±1.0)mm2。尺神经的横截面积小于本研究所显示的研究结果,可能的原因是样本中男性居多,且不同种族人间可能存在差异。故在腕掌部尺神经病变超声诊断中,应双侧腕掌部尺神经及其深、浅支各项测值对照研究。该方法比对照尺神经主干及其深、浅支的横截面积均值研究更有意义。

多模态超声中AP 及SWE 技术是最新的两项超声技术。AP 技术细节分辨率高达50 μm,时间分辨率每秒>100 帧,可以显示传统彩色血流多普勒(CDFI)不能显示的微细血流信号。有研究显示,在神经卡压时卡压神经内血流信号增多,故在做神经超声检测时一定要观察神经内的血流信号,但常规的CDFI 很难显示神经内的血流信号。本研究通过AP 技术观察腕掌部尺神经血流,结果显示正常情况下腕掌部尺神经内未有血流信号显示。临床上许多疾病可累及肌肉组织,造成肌肉组织生物力学特征改变。目前临床上用于肌肉检查的手段如触诊、肌电图、肌张力测试仪等,存在操作复杂、主观依赖性高、对卡压位点定位不准确、不能直观显示尺神经及其周围组织结构等不足[13-14],而SWE 能够实时动态、定量测量,并且能针对特定的肌肉或肌肉群进行扫查和测量[15]。有研究[16-17]发现腕管综合征患者正中神经硬度增加与腕管内压力升高有关,升高的腕管压力可能会增加剪切波的传播速度,从而导致正中神经杨氏模量值增大。虽然SWE 已被应用于肌骨神经系统,但仍在初步探索阶段,尚无公认的诊断标准。目前,国内高频超声对腕尺管内尺神经深支卡压的超声检查方法报道较少。尺神经深支在小鱼际肌腱弓深面穿出Guyon 管,在小指展肌与小指短屈肌之间穿过,而后继续向深部、向桡侧走行进入小指对掌肌深、浅两头和钩骨钩之间的间隙[18],因此当上述肌肉存在局部病变时,例如出现扳机点时会使肌肉的硬度增加,进而可能会造成尺神经深支的压迫,引起尺侧一个半手的指运动异常等一系列症状。反之,尺神经深支长期受压,不能及时缓解,则可能导致小鱼际肌萎缩,肌肉纤维化,也会使硬度增加,超声下边界模糊,单纯测量小鱼际肌诸肌肉的厚度易存在误差,因而考虑确立小鱼际肌肌肉的硬度为一新的参考值,为今后研究腕掌部尺神经的卡压增加新的参考指标。本研究小指短屈肌、小指展肌及小指对掌肌的杨氏模量值平均值(Emean)分别为(11.0±3.0)kpa;(11.0±2.8)kpa;(11.5±3.0)kpa,优势手与非优势手无明显差异。

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