唐宋时期中医古籍文献对不寐中医药治疗经验的整理研究

2023-08-21刘婷婷张立敏崔力心管凤玲南红梅

长春中医药大学学报 2023年7期

刘婷婷，张立敏，崔力心，管凤玲，刘蕾，南红梅*

（1. 长春中医药大学附属医院脑病科，长春 130021；2. 长春中医药大学，长春 130117）

唐宋时期是继承与发扬中医药学的最佳时期，这一时期达到了“继承不泥古，发扬不离宗”文化继承所需要的理念标准，学术上更是各家争鸣，展现了空前繁荣景象，有力地推动了中医学迅猛发展。不寐病是以人长时间不能正常入睡和无法完成睡眠过程为特征的一类疾病，其中气血阴阳、五脏六腑的失调都可以引起不寐的发生。不寐病与西医学中的“失眠症”相对应，是睡眠障碍中较为常见的一种。失眠症具有发病率高，痊愈率低，病情反复的特点，中医中药治疗不寐有着悠久历史和丰富的经验，而唐宋时期中医药发展迅猛，百家争鸣。因此，对唐宋时期中医药治疗不寐经验进行探究很有必要。

1 不寐释义

从唐宋以前直至唐宋时期代表著作上来看，《黄帝内经》并没有“不寐”的记载，而是将此类病症统称为“不得卧”“卧不安”“目不瞑”“不能眠”等，直到《难经·四十六难》中提出“老人卧而不寐……”，才首见“不寐”之名。但是此后医家在描述此类病症时少有对“不寐”一词的应用，东汉末年“医圣”张仲景的《伤寒论》《金匮要略》中也并未提及“不寐”二字，而是继续沿用《黄帝内经》病名的基础上，又提出了“卧起不安”“不得卧寐”等词，晋代王叔和的代表著作《脉经》、隋朝太医令巢元方的《诸病源候论》、唐朝“药王”孙思邈的《千金方》中仍然是“不得眠”“不得卧”为主，其间又出现了“寝卧不安”“卧不安席”等词义相近的称谓。唐代王焘的《外台秘要》言：“夫诊时行，始于项强敕色，次于失眠发热，中于烦躁思水，终于生疮下痢，大齐于此耳”[1]。虽首次提到“失眠”的病名，但是在此之后鲜有医家用失眠描述不寐病症。宋朝《太平圣惠方》《苏沈良方》《圣济总录》《鸡峰普济方》等著作中仍以“不得眠”“不得卧”描述不寐病症为多，但这一时期“不寐”被医家重新启用，唐宋以后直至明清时期，不寐病名才广为医家所用，使用频次之多，应用范围之广，更有医者把不寐作为一类病症专门阐述，直至1997 年，国家技术监督局在国家标准疾病术语的制定中将不寐定为法定病名。

2 唐宋时期治疗不寐病的方药整理研究

2.1 数据的来源

以《中华医典》（第五版）收录的一千余部中医古籍为依托，取其唐宋时期相关古籍。

2.2 文献及方剂的详细情况

在中华医典（第五版）一千余部古籍中查询唐宋时期文献，在符合条件的文献中逐一选择书籍名称，确定检索范围为全书正文，点击“从选中的节点中搜索”，分别输入“目不瞑”“不得眠”“不得睡”“不得卧”“不寐”“失眠”“卧不安”等关键词，点击搜索，最终按照入选标准得到符合条件的方剂266 首，均按书名、方名、原文、组成、证型等顺序分别录入，并配以相应编号，形成方剂数据库。

2.3 数据的选择依据

2.3.1 入选标准 1）由于唐宋时期关于“不寐”的称谓尚未统一，常以“目不瞑”“不得眠”“不得睡”“不得卧”“不寐”“失眠”“卧不安”等文字形式存在，故本次研究将唐宋时期符合条件的文献中对上述病名有完整原文描述的治疗方剂全部纳入；2）本研究为用药规律研究，故方剂剂型不限，汤剂、酒剂、丸剂、散剂、膏剂、外用丹剂、内用丹剂等一并收录；3）遇到方剂名称一样，但药物组成内容不同的方剂按两个方剂分别录入数据库，若方剂名称不一样，其药物组成一致的方剂按一个方剂录入数据库，入选年代较早者；4）由于唐宋时期各医家对不寐的认识还不完备，故不寐多在文献中以其他病的兼证存在，但考虑与不寐治疗的辨证方向一致，用药也以治本为主，故除了收集不寐为主证的方剂，作为兼证的方剂也收录在内。

2.3.2 排除标准 1）对于不寐相关原文描述过于简单无明确病机的予以排除；2）只有方名而没有具体药物组成的不能入选；3）方剂按时间顺序录入后，较前录入方剂内容完全重复予以剔除；4）带有明显迷信色彩的原文及方剂不予收录；5）采用其他中医方法（如针刺、吐法等）治疗者；6）除了不寐作为兼证以外还有更多兼夹证的排除。

2.4 数据的预处理

2.4.1 数据清洗 1）将中药名称统一化。本次研究的中药名称以钟赣生主编的《中药学》（全国高等中医药院校规划教材第九版）为依据，结合《中华人民共和国药典》（2015 版）、《中药大辞典》等文献整理。①对于地域不同中药功效类似的中药统一规范，如：“南五味子”“北五味子”统称为“五味子”；“川大黄”统称为“大黄”；“青州枣”统一为“大枣”等。②对一种中药多种称谓的统一规范，如：“龙脑”统一规范为“冰片”；“饧”统一为“饴糖”；“破故纸”统称为“补骨脂”。2）将中药四气五味归经标准化。统一标准主要参考《中药学》（全国高等中医药院校规划教材第九版）、国药标准的《中华人民共和国药典》（2015 版）以及《中药大辞典》。3）将中药分类统一化。按照功效分类法，规范参考《中药学》（全国高等中医药院校规划教材第九版），其中部分中药未被列入教材，故这类中药需查阅《中华人民共和国药典》（2015版）、《中药大辞典》《中华本草》等文献根据功效、归经进行分类。

2.4.2 数据录入将规范后的数据库录入中医传承辅助平台（V2.5），数据录入由两人协同完成。

3 数据统计

3.1 药物频数统计

本次研究将关于不寐的266 首方剂中出现的药物频次、频率进行统计，统计结果如下：1）共涉及中药271 味，全部药物累计使用频次2 182 次。2）高频药物出现频次由前往后排序分别是甘草124次，占比5.68%；人参115 次，占比5.27%；酸枣仁78 次，占比3.57%；肉桂78 次，占比3.57%；茯苓75 次，占比3.44%；麦冬70 次，占比3.21%；茯神53 次，占比2.43%；黄芪47 次，占比2.15%；川芎44 次，占比2.02%；黄芩42 次，占比1.92%；当归42 次，占比1.92%；生地黄43 次，占比1.56%；白术33 次，占比1.51%；半夏33 次，占比1.51%；陈皮31 次，占比1.42%；杏仁31 次，占比1.42%；生姜28 次，占比1.28%；防风28 次，占比1.28%；白芍28 次，占比1.28%；干姜27 次，占比1.24%；远志26 次，占比1.19%；朱砂24 次，占比1.10%；五味子24 次，占比1.10%；大黄23 次，占比1.05%；知母21 次，占比0.96%；熟地黄21 次，占比0.96%；柴胡21 次，占比0.96%；升麻20 次，占比0.92%。

3.2 药物类别统计

所有药物按功效分类后进行统计，涉及中药类别19 类，频次前十的依次为补虚药、清热药、安神药、解表药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药、温里药、活血化瘀药、理气药、平肝息风药。

3.3 药物四气统计

将涉及药物的四气进行统计，所有药物中温性药最多，频次为789 次，占总数的37.79%；寒性药次之，频数为634 次，占比30.36%；平性药位居第三，频次为473 次，占比22.65%。

3.4 药物五味统计

数据库中涉及的所有中药五味统计后，结果显示：药物五味中“甘”味药频次最高，达1 202 次，占比约五分之二；“苦”味药频次为893 次，占比27.18%；“辛”味药频次为805 次，占比24.60%。

3.5 药物归经统计

将涉及药物的归经进行统计，共涉及十二条经脉，结果显示：所有药物中归心经的排在第一位，总频次是1 056 次，占总频次的18.02%；排在第二位的是脾经，频次为1 032 次，与心经数量相差不大，占比17.61%；排在第三位是肺经，频次为977 次，占比16.67%。

4 数据分析

4.1 用药模式分析

对规范后录入的处方进行用药模式分析，首先设定合适的支持度个数，支持度个数主要是指组合在一起的两味或者两味以上的药物在所选处方中出现的频次（本参数≤处方总数），一般需研究者根据实际研究数据量进行调节，本次研究处方数量266个，支持度设置为处方数量的14%，即支持度为14%，支持度个数=处方数量×支持度，故本研究支持度个数设置为38。最终得出共涉及中药有8 味，再由这8 味中药交叉组合成2 至3 味药一组的药物组合，共计13 个，按出现频度由高到低排序依次为：人参，甘草；甘草，肉桂；人参，酸枣仁；人参，肉桂；麦冬，人参；麦冬，甘草；人参，茯苓；甘草，茯苓；甘草，酸枣仁；人参，茯神；人参，甘草，肉桂；茯苓，酸枣仁；人参，黄芪。分别出现频次为：71；53；51；50；48；48；45；45；43；41；39；38；38。

5 讨论

5.1 药物频次分析

甘草：对高频次药物具体分析，本研究中甘草虽为出现频次最高的药物，但并不是每个方剂中的甘草都作为治疗不寐的主要药物，大多数方剂都取其调和诸药之功，故唐宋时期治疗不寐不能以甘草作为主要药物讨论。但不可否定的是甘草治疗不寐病症也有一定的作用。当前，也有研究证实甘草中的甘草次酸可明显促进脑脊液中内源性物质促进分泌，从而改善睡眠[2]。

人参：无毒，甘中微苦，性微温，唐宋时期若出现肝肾阴虚生内热，上不足滋养心火，余火扰心易致不寐，人参用量较大，如《外台秘要》中的延年酸枣饮，人参用量达三两（按唐朝小两计算42 克）。早在《神农本草经》记载人参主补益五脏，安定人之精神魂魄，止人之惊悸，除身之邪气，可疗治邪气入侵导致入夜不能寐。《本草通玄》中言人参补益之功独魁群草，故可用其以补虚之法疗治正虚导致的人不能安寐。董佳佳等[3]研究发现经过75%乙醇提的人参能缩短小鼠睡眠潜伏期和延长睡眠时间，具有改善睡眠的作用。冉思邈等[4]通过研究发现，人参对失眠的作用机理可能是通过上调 GAB RA1、IL-1β、HMOX1、HTR2A、HT R3A 的基因表达，来起到治疗失眠的作用。

酸枣仁：无毒，酸、甘平之品，酸枣肉味酸入肝，其皮色赤入心，又有心君易动、皆由胆怯所致之说，故入心经、肝经、胆经。《本草从新》中记载酸枣仁可以宁心醒脾，敛阴生津，补阴气，强筋骨，益肝胆，除烦。酸枣仁入心可使神自安，入肝可使魂有所藏，入脾可使思所以清，入肾则精有所归，陈士铎指出酸枣仁安心即安肾，心肾安则五脏之气皆顺。综上酸枣仁对于五脏使人不眠的情况皆可治，是唐宋时期治疗不寐病症的要药。孙宁等[5]通过研究调查发现酸枣仁可通过调节单胺类神经递质或其受体的表达发挥镇静催眠作用，现代药理学研究[6]进展也表明酸枣仁中存在皂苷、黄酮、生物碱以及脂肪酸等主要生物活性成分，是酸枣仁具备镇静催眠作用的主要原因。此外，现代医家临床上将其常用于治疗失眠、情志障碍类精神疾病以及心血管疾病[7]。

肉桂：味辛、甘，性大热，归肝肾脾心经。《本草备要》指出肉桂有补命门相火之不足、补阳消阴、温通血脉、宣导百药、去营卫风寒、引火回归丹田等功用。若下焦元阳虚衰，虚阳上浮可导致心悸、不寐，实火可泻，然虚火不可泻，此时需投以肉桂可引上浮之虚阳回归故里。唐宋时期治疗不寐病症的方剂中使用肉桂频次较多，肉桂属香药，除此之外还有乳香、麝香。木香、藿香、沉香等香味药也出现在治疗不寐的方剂中，这在宋以前是从未有过的。《本草新编》中记载肉桂可调中益气，实卫护营，也能达到调和营卫而寐安的目的。现代药理学研究发现，肉桂之中富含桂皮醛的成分，而桂皮醛可以是通过增加 GABA 能突触代谢途径中 GABA 的合成发挥镇静作用，从而起到改善睡眠的作用[9]。

茯苓：无毒，甘味，性平，入心肺脾肾。《本草易读》中记载其具有宁心安神益志，健胃脾，利水湿，消痰，安惊悸，解烦满之功用。亦有使胸胁之气消退；心腹之痛并除之力。其中宁心安神可用于治疗心脾气血两虚之不寐，利用安惊悸的功效可以治疗心气虚导致神无所藏的失眠。孙梦娜等[10]通过分别提取茯苓水提物、醇提物和多糖的方法，通过相同动物模型观察对以上三种提取方式是否在改善睡眠上存在差异，最终得出结论茯苓水提物高剂量组更能缩短睡眠潜伏期，但也不排除是与茯苓多糖和茯苓酸的协同作用的结果。

麦冬：《本草经解》中记载麦冬味甘，性平，入心胃，性平能清热，甘可缓散心腹结气，故麦冬可治心腹邪热气结。甘平可益阴液，甘润可养脾血，故麦冬可治中焦脾胃中伤或伤饱。麦冬入肺经，气平益肺，故主短气也。《本草新编》中记载麦冬可治伏火在肺、热邪在胃、劳伤在心以及血家之呕，也可以悦颜美肤。尤其治对于心阴虚生热上扰于心导致的不寐、多梦效果佳，也可用于外感或内伤导致热邪入营分而心烦神不安。赵博等[11]通过观察白鼠对照试验研究得出单味药麦冬大剂量组可使小鼠睡眠时间延长，复合组（麦冬与西药艾司唑仑结合）镇静催眠作用更加明显，从而证实麦冬（内含有的皂苷类与黄酮类成分）具有镇静催眠作用。

茯神：无毒，味甘、性平，入心脾肾肺经。清代医家沈金鳌结合前人经验总结茯神功效，其具有平惊定悸，养精神、安魂魄、益智的功效，对于不寐、善忘、风眩心虚，易惊等证有效。唐宋时期医家比起营卫之说更善从五脏为魂神宅舍的功能的角度辨证不寐。从黄宫绣在《本草求真》中指出，茯神具有入心导其痰湿，使心肾相交之功用，由此可见心肾不交型不寐治疗中可加入茯神。张允岭认为失眠的病机总归心神受扰，不得安宁，不归其位，而茯神善于补心安神，可为失眠专药[12]。游秋云等[13]通过小鼠对照实验观察发现茯神水煎液协同戊巴比妥钠后安神作用明显。胡云飞等[14]研究发现茯神水煎液对失眠的作用强于茯苓水煎液。

黄芪：无毒，味甘、性微温，入肺经可固表，若无汗能发之，若汗多能止之，又能补益肺气治咳喘短气。入脾经生血生肌，托脓外出，还可以健脾气，行血通痹。黄芪可以补卫气，与人参、甘草一起被世人称为除虚热之圣药，三味常用以治疗心脾两虚型不寐，补益心脾，养血安神。若脾胃发虚，则肺气先绝，必须投以黄芪才能益卫气而达到补三焦之功效，三焦水调则寐安。

川芎：无毒，味辛、性温，入肝、胆、心包经。明朝薛己在《本草约言》中写到川芎可以“助清阳而开郁气，活滞血而养新血”。《本草通玄》记载川芎为肝家药也，主一切风、一切气、一切血，善行气开郁。唐代孙思邈提出风虚致病理论，唐宋医家在此基础上也有从风虚论治不寐，如久病风虚消枯，眠中不安，石英煎主之，其中川芎起补散虚风的作用。若肝气郁结，日久化火，火邪上扰心神易致人不寐，遇此类患者方剂中宜加川芎。“所谓风药，乃指味辛性轻之品”，国医大师颜德馨认为风药的作用不局限于疏风解表，还可振奋心阳、升发阳气、发散火郁等，在情志病特别是不寐的治疗中具有独特的作用[15]。阮琴等[16]为证实川芎中阿魏酸和川芎嗪等成分是否具有镇静催眠作用，通过旷场行为、观察阈下剂量的戊巴比妥钠导致小鼠入睡的数量以及小鼠睡眠时间，来研究其成分对小鼠神经系统的影响，结果显示川芎中阿魏酸和川芎嗪能降低小鼠兴奋性以及延长睡眠时间，的确具有镇静催眠的药理作用。

黄芩：无毒，苦寒之品，入手、足太阴经，手阳明、手太阳以及足少阳经。具有泻心火，泄痞热，燥湿下气，安胎降浊的功效。著名医家李东垣称黄芩乃清理三焦，消痰降火之药也。在现代药理学的研究中表明，黄芩苷具有一定的清热镇静的作用[17]。苑艺蕾将黄芩的有效成分进行分组实验研究，发现黄芩中的D101 30 和 D101 95 两个组对小鼠具有显著的镇静催眠作用[18]。

5.2 药物类别分析

唐宋时期治疗不寐的药物中补虚药的频次最多，清热药次之，安神药位居第三；补虚药可以补虚扶弱，纠正人体气血阴阳，唐宋时期治疗不寐的方剂中，用了大量补虚药，说明当时不寐发生主要是因虚致病，气血阴阳虚、脏虚邪居、风虚邪乘等理论都符合重用补虚药的事实。现代药理研究证明，补虚药可调节下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，而此功能失调会导致失眠[19]。宋代陈无择从三因角度证实心烦是不寐最常见的临床表现之一，而心烦主要原因又是热邪作祟，热邪分为内热和外热，外热生燥，内热生烦，故唐宋时期多用清热类药，主要为清解里热。现代药理研究证明部分清热类药物有镇静的作用[17]。安神药主要功效是安定神志，无论是唐时期还是宋时期，各医家治不寐开始多用质重滋腻之药，如真珠丸方和丹砂丸方中的金箔、银箔、铁精；玳瑁丸方中的生金屑、真珠末、犀角屑。唐宋时期药物配伍灵活，若有表邪配以解表药，痰咳所致者配以止咳平喘药等。现代药理研究证明安神药具有抑制中枢神经的作用[19]。由此可见唐宋时期辨证治疗不寐主要以补虚、清热、安神为主。

5.3 四气分析

将涉及药物的四气进行统计：可见唐宋时期治疗失眠药物中以温性药、寒性药、平性药为主。温性药主温补，较热药和缓，可防过热伤阴，这类药一般具有助阳化气、温通经络、温中补气、养血安神、补益心气、引火归原等功效，可用于治疗心脾两虚、心肾不交型、心胆气虚导致的不寐。寒性药主消除热证，这类药一般具有泻火解毒、清热凉血、凉营开窍、除骨蒸潮热、清热化痰等功效，可用于痰热扰心、肝火扰心、肺热壅盛导致的不寐。平性药一般指某种药物寒热属性不明显，作用缓和的药物，多有调和脾胃、交通阴阳、补气生血等功效，可用于治疗脾胃不和、寒热不调、气虚亏虚导致的不寐。综上，唐宋时期治疗不寐寒热并用、攻补兼施。

5.4 五味分析

甘味药，主补、和、缓，具有补养脏腑，调和阴阳，缓急止痛等功效，可以治疗脏腑失养，阳不入阴导致的不寐、健忘、心悸。苦味药，主泄、燥、坚，具有泄火泄热、泄降气逆、燥湿坚阴的功效，用以治疗肝火上炎或肺气壅盛等实邪导致的失眠。辛味药，主行主散，具有解散寒热、活血行气等功效，用以治疗外邪入侵引起的失眠。

5.5 归经分析

现对前三条经进行分析：不寐病位在心，心为神之居所，主神明，神安于本位则寐安，神动乱则寐难安，即使有多种从他脏论治不寐的病机，最终也是追责在心，从唐宋时期用药归经上来看，体现了“治病必求于本”的原则，治不寐之本在于安神。脾为后天之本，脾健运则气血得以化生，若过劳脾伤，则纳少，生化乏源心无所养而致不寐；若过逸脾气虚弱，则气血不足，心失所养而不寐。脾志在思，思虑太过易伤脾，不能化生营血上奉于心则不寐。从脾经脾脏角度，保持水谷精微充足，使气血化生之源不尽，是治疗不寐的又一条主线。肺主气，居于五脏中至高位，属阳中之阳脏，人体气机昼行于肺主动，夜行于肾主静，肺为肾之母，肾水隐于肺，若肺金火旺，不纳肾水则不寐，从肺经肺脏角度，维持气机通畅，昼夜运行规律也是治疗不寐的一条主线。

5.6 药对分析

统计得出2 至3 味药组成的药对13 对，以上药对主要是以人参为中心的组合。人参加黄芪、甘草，三者为泻火圣药，可以甘温泻热；人参与茯苓可以补下焦，泻肾火；人参与麦冬可以泻火而生脉；人参与茯神可治心虚邪客之神不安；人参、酸枣仁、茯苓、麦门冬、可治心肾阴亏，魂魄不定之惊悸。人参与黄芪、甘草、茯苓、茯神、肉桂、酸枣仁组合治疗气血不足，心神不宁导致的不寐，黄芪、人参补气养血，酸枣仁、茯神养心宁神，人参、茯苓、肉桂可以温补和中，使气血生化有源可取，甘草助人参、黄芪增益气之功。综上组合，天王补心丹、酸枣仁汤、养心汤三个著名安神方剂都包括这些药物，早在《本草经集注》便有相关论述。