壮骨片治疗原发性骨质疏松症的临床疗效评价

郇义超 赵 佳

( 1 沈阳市骨科医院, 辽宁 沈阳 110044 ; 2 辽宁电力中心医院)

原发性骨质疏松症(POP)是继心血管疾病之后又一导致老年人高致残率和高致亡率的疾病。 40 岁以后,该病患病率随着年龄的增长逐渐增加。 据2018 年相关数据显示,我国POP 患病率40—49 岁占3.2%,而65 岁以上则达到32.0%[1]。 POP 不仅影响患者的心血管、呼吸、消化等系统,其带来的脆性骨折、疼痛、脊柱变形等并发症也严重影响患者的身心健康,降低其生存质量。 据统计,我国目前50岁以上人群中患有骨质疏松者约6 944 万人,其中发生骨质疏松性骨折就达到269 万人左右。 POP 患病率不断增长,其疾病本身及相关并发症也使社会及家庭的经济负担大大增加。 POP 的治疗是世界性的难题,目前主要以双膦酸盐等药物控制为主,该类药物在提升骨密度方面疗效已得到肯定,并明显降低骨折发生风险[2]。 但其带来的胃肠道不良反应、肌肉骨骼疼痛、颌骨坏死等并发症大大降低了患者长期治疗的依从性。 具有补肾健骨,益气养血功效的壮骨片内外兼顾,可起到较好的改善骨密度及骨代谢的作用。 为了进一步探讨壮骨片治疗POP 的临床效果及对骨密度、中医证候积分、疼痛情况、骨代谢水平的影响,现选取2019 年4 月—2021 年5 月收治的POP 患者131 例作为研究对象。 现将研究结果总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2019 年4 月—2021 年5 月收治的POP 患者131 例,随机分为观察组和对照组,观察组66 例,对照组65 例。 观察组中男性23 例,女性43例,年龄52—81 岁,平均年龄为(67.48 ±4.39)岁,病程8 个月—12 年,平均为(6.89 ±1.73)年;对照组中男性23 例,女性42 例,年龄52—81 岁,平均年龄为(67.48 ±4.39)岁,病程7 个月—11 年,平均为(6.76 ±1.64)年。 2 组患者性别、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)。 (1)纳入标准:①符合《原发性骨质疏松症诊治指南2011》[3]及《中医病症诊断疗效标准》(2012 版)中的相关诊断标准,并经影像学确诊;②患者知情同意。 (2)排除标准:①合并严重心肺脑肝肾疾患;②晚期畸形、残废;③继发性骨质疏松症、类风湿性关节炎、畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进;④意识障碍。 研究已得到医院医学伦理委员会的批准,符合医学伦理委员会的具体要求。研究人员将详细的解释整个项目的实施过程以及流程,同时向患者家属表明参加研究的安全性,征得患者家属同意之后,签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予碳酸钙D3 片(Ⅲ)(生产厂家:北京康远制药有限公司,国药准字H20093675,规格:600 mg×60 片)1 片/次,2 次/d;唑来膦酸注射液(正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字H20113138,100 mL∶5 mg),每次4 mg,100 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注,滴注时间应不少于15 分钟,每3—4 周给药1 次;鲑降钙素鼻喷雾剂(银谷制药有限责任公司,国药准字H20030905,3.5 mL∶777.70 μg ×28 喷/瓶)每天4喷。 观察组在对照组基础上给予中药壮骨片(沈阳市骨科医院,批准文号:辽药制字Z20150610,每片含量0.25 g,每片重0.35 g,48 片/盒)4 片/次,2 次/d,药物组成:鹿角霜、红参、当归、煅牡蛎、续断、鹿茸、何首乌、地龙、枸杞子、补骨脂、熟地黄、山茱萸和白术。 2 组均治疗6 个月。

1.3 观察指标

各项观察指标如下:(1)骨密度。 采用双能X 线骨密度测量仪检测;(2) 疼痛程度评定。 采用McGill 疼痛问卷表(MPQ),包括视觉模拟量表评分(VAS)、现有疼痛强度(PPI)、疼痛分级指数(PRI);(3)中医证候积分。 包括腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、疼痛等6 项,采用4 级评分法,总分36 分;(4)肢体活动状况(SPPB)评分。 包括平衡、步态速度、椅子坐立3 项,分数越高,肢体活动功能越好;(5)疗效标准。 中医证候积分减少≥70%为显效,30% ≤中医证候积分减少＜70%为有效,中医证候积分减少＜30%为无效;(6)测定血清钙(Ca)和血磷(P)水平。 (7)骨代谢指标。 患者的骨代谢指标包括骨钙素(BGP)、骨碱性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶- 5b(TRACP - 5b)、Ⅰ型原胶原N 端前肽(PINP) 水平,在治疗前后抽取2 组患者空腹肘静脉血5 mL,经离心处理后(离心机转速:3 000 r/min;时间:8 分钟)取血清,采用酶联免疫吸附试验对骨代谢指标进行测定。

1.4 统计学方法

采用Excel 软件仔细录入已收集的体检数据,避免遗漏及录入错误。 使用SPSS 22.0 对数据进行处理和分析,首先对计量资料进行正态性检验,符合正-态分布的计量资料以()表示,不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示。 分类变量使用百分比(%),组间比较使用卡方(x2)检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗效果比较

观察组治疗有效率为95.45%,明显高于对照组的83.08%(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者临床疗效比较(n,%,n=66)

2.2 2 组患者VAS、SPPB 评分比较

2 组患者治疗前各指标均无明显差异,治疗后2组患者VAS 评分呈现出下降趋势,而SPPB 评分呈现出上升趋势,观察组VAS 评分低于对照组,SPPB评分高于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者VAS、SPPB 评分比较(,分)

表2 2 组患者VAS、SPPB 评分比较(,分)

组别VAS 评分SPPB 评分治疗前疗后治疗前治疗后观察组(n=66)6.43 ±1.752.53 ±0.478.81 ±1.5612.17 ±2.26对照组(n=65)6.51 ±1.813.16 ±0.768.77 ±1.6310.83 ±2.35 t 值0.2575.7150.1433.327 P 值0.7970.0000.8860.001

2.3 2 组患者中医症状评分比较

2 组患者治疗前中医症状评分无明显差异,治疗后腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、下肢疼痛、步履艰难、目眩等中医证候积分均呈现出下降趋势,且观察组患者各证候积分均低于对照组,2 组有明显差异(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者中医症状评分(,分)

注:与治疗前比较,aP ＜0.05;与对照组比较,bP ＜0.05。

组别时间腰背疼痛腰膝酸软下肢疼痛下肢痿弱步履艰难目眩治疗前5.18 ±0.344.84 ±1.154.22 ±1.374.61 ±1.222.91 ±0.233.02 ±0.58观察组(n=66)治疗后2.01 ±0.21 ab 1.89 ±0.27ab 1.65 ±0.52 ab 1.73 ±0.31 ab 0.43 ±0.32ab 0.45 ±0.23ab对照组(n=65)治疗前5.12 ±0.424.79 ±1.234.31 ±1.464.67 ±1.472.87 ±0.472.98 ±0.66治疗后2.87 ±0.56a2.52 ±0.36a2.57 ±0.61a2.66 ±0.26a1.36 ±0.26a1.37 ±0.41a

2.4 2 组患者骨密度、Ca 及P 水平比较

2 组患者治疗后骨密度、Ca、P 水平均较治疗前增加,观察组增加更为明显,2 组差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者骨密度、Ca 及P 水平比较()

表4 2 组患者骨密度、Ca 及P 水平比较()

组别骨密度(mg/cm2)Ca(mmol/L)P(mmol/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组(n=66)644.22 ±52.11 701.52 ±27.412.04 ±0.132.31 ±0.190.95 ±0.091.27 ±0.12对照组(n=65)645.76 ±51.86 674.13 ±25.752.05 ±0.112.19 ±0.150.94 ±0.101.21 ±0.09 t 值0.1694.8920.4764.0080.6023.234 P 值0.8650.0000.6350.0030.5480.002

2.5 2 组患者安全性比较

2 组患者均未发生严重不良反应。

2.6 2 组患者骨代谢指标比较

与治疗前进行比较,2 组患者血清BGP 水平均呈现出明显升高现象,且观察组高于对照组;而血清BALP、TRACP-5b、PINP 水平均呈现出明显降低趋势,且观察组低于对照组(P＜0.05),见表5。

表5 2 组患者骨代谢指标比较()

表5 2 组患者骨代谢指标比较()

注:与治疗前比较,aP ＜0.05;与对照组比较,bP ＜0.05。

组别时间BGP(μg/L)BALP(μg/L)TRACP-5b(U/L)PINP(mg/L)治疗前5.78 ±1.4228.79 ±3.487.64 ±1.3962.48 ±4.22观察组(n=66)治疗后8.97 ±1.98ab20.62 ±3.51ab3.65 ±0.89ab43.73 ±3.31ab对照组(n=65)治疗前5.69 ±1.3328.39 ±3.417.81 ±1.4462.67 ±4.47治疗后7.25 ±1.21a23.47 ±3.11a5.28 ±0.78a49.66 ±3.26a

3 讨论

中老年群体是POP 的高发群体,该疾病属于一种全身骨骼系统疾病,患者的骨量减少以及骨微结构改变为该疾病的主要特征,属于一种常见的骨质疏松症类型。 正常机体的骨吸收和骨破坏之间存在平衡,此时骨代谢水平正常,破骨细胞可促进就骨的吸收,而成骨细胞不断促进新骨的合成,此时骨骼处于正常状态。 如果骨吸收和骨代谢之间的平衡遭到破坏,那么就会很容易导致骨质疏松症的发生。 就目前而言,POP 的发病机制尚未完全明确,很多学者认为该疾病的发生与性激素、生长激素、盖勒特激素等存在一定的相关性。 POP 患者存在慢性疼痛,其作用机制尚不完全明确,但临床多认为其与营养物质以及钙质不能正常地进入人体骨骼有关。 这导致骨内骨小梁微血管变细,会对患者骨钙的生成以及骨代谢产生进一步影响,进而引起骨骼内淤血现象的发生,导致局部组织的缺血缺氧,刺激患者的痛觉神经,进而引发全身疼痛。 在临床上,尚未防治POP的有效手段,临床治疗主要以缓解疼痛、延缓患者疾病进展等为主,治疗后能有效预防患者骨折的发生,并提升患者的生活质量。 常用的治疗方式有药物治疗、非药物治疗以及基础治疗等。 西药治疗POP 主要包括双膦酸盐类、雌激素、降钙素、甲状旁腺激素、钙剂、矿物质类药物。 双膦酸盐类中的代表药物为阿仑膦酸钠,研究报道,POP 患者在应用该药物1 年后其腰椎骨密度可上升4.40%,股骨颈和全髋部骨密度分别上升2.36% 和2.30%,3 年后分别上升8.53%、3.52%、6.68%,但3—5 年后则呈下降趋势,且不良反应增加[4-5]。 降钙素可降低椎体骨折发生率,但是否减少髋部骨折尚存在争议[6]。 雌激素对绝经早期的POP 患者效果较好,但可能导致乳腺癌、中风等并发症,适合于短期使用[7-8]。 甲状旁腺激素可刺激成骨细胞的分化及抑制其凋亡,较适用于严重骨质疏松症。 补充钙剂和维生素D 是防治POP的重要的基本策略[9]。 其中碳酸钙D3 片是治疗骨质疏松的基础药物,可促进肠钙吸收、提升骨量,资料报道,其单独治疗骨质疏松的有效率为75% 左右[10],临床一般与其他药物联合使用。 本研究中,对照组有效率为83.08%,与赵志强报道的80%的结果相似。 虽然西药治疗POP 的药物较多,但需要长期服药,会增加不良反应发生率,患者服药依从性差,从而使治疗效果大大降低。

中医认为,骨质疏松症属“骨痹”、“骨枯”、“骨痿”等范畴。 其病机在于肝肾虚亏、脾胃虚弱,瘀血阻络。 治疗宜补益肝肾,健脾益气,活血通络。 资料证明,壮骨片对治疗骨质疏松有较好的效果,组方中鹿茸、鹿角霜、补肾阳、强筋骨、益精血; 红参补肾助阳,补脾益气,当归补气养血,续断补肾健骨、行气止痛、养血养阴,何首乌益精添髓、补肝肾、强筋骨,地龙通络除痹,枸杞子、熟地黄补肾益精,为滋肾阴之要药,补骨脂温阳补肾、 强筋健骨,山茱萸滋肝补肾,平补阴阳,白术健脾益气[11-12]。 诸药合用,共奏补肾健骨、益气养血、之效,适应POP 肾虚血瘀的病机。现代药理学认为,补骨脂可增加骨小梁密度,防止骨丢失,调节骨形成与骨吸收的平衡,并对骨髓造血、骨骼生长有促进作用,熟地黄能促进成骨细胞的增殖,抑制破骨细胞产生,增加机体对钙、磷吸收,补充微量元素,改善造血系统,增强免疫力。 牡蛎壳抑制骨吸收,促进骨形成,减少骨钙丢失,且其中所含钙、铜、铁等元素均参与骨代谢。 续断促进骨组织再生,地龙改善血液高凝状态,促进新骨生长。 鹿角可提升骨钙素水平,降低碱性磷酸酶水平,影响骨代谢,增加骨密度,从而治疗和预防骨质疏松症[13]。 当归为补血圣药,其所含多糖成分可促进机体造血因子合成,增强免疫功能。 白术中含有铜元素,增加骨吸收。 上述药物合用,可促进骨质生成,增加骨量及骨骼强度,从而缓解POP 症状。 刘旸等[14]报道,对POP 患者给予壮骨片9 个疗程的治疗后有效率明显高于只补钙治疗的对照组。 本研究中,观察组治疗有效率为95.45%,与之报道相似,说明采用壮骨片对POP 患者进行治疗的过程中具有较高的临床效果,在患者的治疗中较为有效。 壮骨片从多途径、多靶点发挥作用,提升了钙剂的治疗效果。 骨密度是诊断和评价POP 治疗效果的重要指标,本研究中,2组治疗后骨密度均明显增加,观察组增加8.89%,对照组增加4.39%,观察组优于对照组。 有文献报道,POP 患者在给予壮骨片治疗12 周后,骨密度少有改善,但与治疗前无明显差异。 提示应用壮骨片应有足够的疗程才能发挥其作用。 2 组Ca、P 水平均较治疗前增加,但观察组增加更为明显,壮骨片较钙剂可以更好的改善患者骨代谢。 70%—80%的POP 患者有腰背部疼痛症状,疼痛常是患者就诊的首要原因。疼痛影响患者的日常生活,也容易导致其负性情绪[15]。 因此疼痛程度是评价治疗效果的重要指标之一。 本研究中,观察组治疗后VAS 评分、SPPB 评分高于对照组,2 组治疗前中医症状评分无明显差异;治疗后腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、下肢疼痛、步履艰难、目眩等中医证候积分均呈现出下降趋势,且观察组患者各证候积分均低于对照组,2 组有明显差异,这说明壮骨片对缓解患者临床症状、提高其肢体活动功能效果显著,能有效促进患者身体的恢复。 研究报道,壮骨片可降低腰椎间盘突出症患者的红细胞聚集率、白微栓率等微循环指标及多巴胺、内啡肽等神经递质,改善局部血流。 壮骨片可通过多途径、多种信号通路对成骨细胞和破骨细胞的动态平衡进行调控,补充骨质,促进患者恢复。 在临床上,常通过检测骨密度来确定是否发生POP。 人体的骨骼是一种动态变化的组织,单纯使用骨密度检查来衡量骨代谢的动态变化并不准确,除了对骨密度进行检测之外,还需要对骨代谢的相关指标进行检测,以此来确定患者骨量变化情况。 BGP 属于一种非胶原蛋白,该物质是由成骨细胞分泌的。 其主要功能是参与骨吸收与骨形成的过程,定位羟基磷灰石,能够维持骨骼的正常矿化并抑制羟磷灰石结晶的形成,有效预防骨异常现象的发生。 BGP 属于一种股形成的特异性指标,其水平升高会反应出患者骨细胞的活性,提示骨形成速率的增加。 血清BALP 的增高,在一定程度上可以反映出患者骨细胞活性的降低,在POP 患者中,常出现血清BALP 升高的现象。 TRACP -5b 能够有效评估患者骨吸收情况,可以有效反映出患者破骨细胞的活性。 PINP 能有效反映出患者的骨量丢失状态和骨形成的活跃程度。 从研究结果中可以发现,与治疗前进行比较,2组患者血清BGP 水平均呈现出明显升高现象,且观察组高于对照组;而血清BALP、TRACP -5b、PINP水平均呈现出明显降低趋势,且观察组低于对照组(P＜0.05),说明采用壮骨片对POP 患者进行治疗的过程中能有效改善患者的骨代谢情况,具有较高的临床应用价值。 年龄是POP 发生的危险因素,因此一定要注意骨质疏松的发生,注意日常预防。 日常生活中一定要注意摄入足够的钙和维生素D,可以多食用一些高钙食物,如奶制品、豆制品等。 可以适当的晒太阳,能有效预防骨质疏松的发生。 除此之外,还需要养成良好的生活习惯,在日常生活中注意戒烟戒酒,保持生活规律。 烟草中与酒精中的有害物质会导致骨细胞的中毒坏死,会促进骨量降低进而导致骨质疏松的发生。 需要保持有充足的睡眠,以此来保证免疫功能,规律的作息能提升自身对疾病的抵御能力,降低骨质疏松的发生。 单纯补充钙质能在一定程度上预防骨质疏松的发生,但人们在日常生活中还需要经常进行体育锻炼,促进骨组织吸收钙质。 运动还会对机体的骨代谢进行刺激,有效增加骨量。

综上所述,壮骨片可提高POP 患者的骨密度,改善骨代谢,促进血液循环,缓解患者临床症状,提高治疗效果,且不良反应小,安全可靠,可在临床上推广应用。