急性缺血性脑卒中血管内治疗的临床研究进展

郭苏婵 简崇东

［专家介绍］简崇东，中共党员，教授，主任医师，医学博士，博士/硕士研究生导师，美国留学归国人员。现任右江民族医学院附属医院组织人事科科长，神经内科重症监护病房主任兼百东院区神经内科主任。主要社会兼职：广西医学会神经病学青年委员会副主任委员，广西医学会神经内科分会神经重症学组副组长，广西医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会副主任委员，广西医师协会神经内科分会脑血管及介入专业委员会副主任委员，广西康复医学会脑血管病专业委员会副主任委员，中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会委员，广西抗癫痫协会常务理事兼副秘书长，广西医师协会神经内科分会常委，百色市医学会睡眠医学分会第一届委员会副主任委员。从事神经内科学临床、教学和科研工作21年。2016年2月至2017年9月曾在美国宾夕法尼亚州立大学神经科学中心进行科学研究，主要从事脑血管病及神经变性疾病的研究。系百色市第八批专业技术拔尖人才。目前主持国家自然科学基金1项，广西自然科学基金2项，市厅级科研课题9项，主要参与国家自然科学基金3项。以第一作者公开发表论文30余篇，其中SCI收录10余篇。获广西科技进步一等奖1项，广西科技进步二等奖2项，广西科技进步三等奖1项，百色市科技创新一等奖1项，百色市科技创新三等奖1项。系《右江民族医学院学报》《右江医学》杂志编委。培养硕士研究生10名，博士研究生3名。

【摘要】 急性缺血性脑卒中治疗的关键在于早期开通闭塞血管，恢复血流挽救缺血半暗带组织。文章归纳了静脉溶栓、桥接取栓治疗、直接取栓治疗及血管成形术和支架植入术等常见血管内治疗手段的有效性及安全性，分析各种治疗方法的优劣和面临的问题，在此基础上，对治疗方案选择的研究前景进行了展望。

【关键词】 急性缺血性脑卒中；血管内治疗；取栓；支架植入术

中图分类号：R743.33 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.06.001

Advances in clinical research on endovascular treatment of acute ischemic stroke

GUO Suchan^{1， 2}， JIAN Chongdong^1▲

（1. Intensive Care Unit of Neurology Department， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China; 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 The key of the treatment of acute ischemic stroke is to open blood vessels and restore blood flow to save ischemic penumbra tissue. This article summarizes the effectiveness and safety of common intravascular treatment methods such as intravenous thrombolysis， bridging thrombectomy， direct thrombectomy， angioplasty， and stent implantation， and analyzes the advantages and disadvantages of various treatment methods and the problems they face. Based on this， it looks forward to the research prospects of the selection of treatment plans.

【Key words】 acute ischemic stroke; endovascular treatment; thrombectomy; stent implantation

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高发病率、高致残率的特点，是人类致残和死亡的主要病因之一，治疗的关键在于早期开通血管，但大多数患者就诊时已超过静脉溶栓时间窗而且对大动脉闭塞型脑卒中患者疗效差。随着血管内治疗器械的发展，血管内治疗及取栓治疗失败的救治措施，常见并发症的预防及处理可显著提高闭塞血管的通畅率，及时恢复急性缺血脑组织的血供，达到改善预后的效果。现围绕AIS的常见血管内治疗现状进行综述。

1 静脉溶栓

静脉溶栓具有有限的给药时间窗，但却是早期恢复脑血流、挽救缺血半暗带、降低神经功能缺损程度的最有效措施之一。目前最常用的溶栓药物主要包括尿激酶（urokinase）和重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）。rt-PA治疗是AHA/ASA 2013年发布的最新AIS早期管理治疗指南^［1］Ⅰ级推荐的治疗方法。国际卒中试驗3（the Third International Stroke Trial，IST-3）^［2］指出，发病3 h内rt-PA静脉溶栓治疗安全有效。目前推荐剂量为0.9 mg/kg，没有充分证据表明低剂量rt-PA优于或至少不低于西方人急性脑卒中的标准治疗。需要进一步的临床试验来确定低剂量对提高血栓治疗相对禁忌证和其他脑内出血风险的特殊情况的患者是否有益^［3］。关于尿激酶用于发病6 h以内符合条件的急性缺血性脑卒中患者，在两项研究^［4-5］的数据支持下中国脑卒中指南推荐100 000～150 000 IU尿激酶，但未明确规定剂量选择，因此每个患者的尿激酶具体剂量是具有主观性选择的，临床上常根据患者的体重和出血风险进行评估。

一些研究^［6-7］表明rt-PA与尿激酶的疗效相似。例如，纳入溶栓急性缺血性卒中患者618例，其中尿激酶治疗489例，rt-PA治疗129例，结果提示与rt-PA治疗患者相比，尿激酶治疗患者有类似结果，但颅外出血风险更高^［8］。低剂量（100 000 IU）尿激酶组与高剂量（120 000～150 000 IU）尿激酶组在预后良好率、病死率、有症状性脑出血或任何脑出血方面差异均无统计学意义。一项全国前瞻性研究提示，尿激酶可能与rt-PA在4.5 h内治疗轻度至中度急性缺血性卒中一样安全有效^［9］。PUNDIK等人^［10］评价老年患者3 h内、6 h内静脉溶栓或溶栓治疗后的结果，表明症状性出血与静脉、静脉内出血或内出血治疗无年龄相关性。老年患者溶栓治疗后颅内出血（ICH）的风险没有增加。反之，也有研究表明，在超高龄的溶栓患者中，rt-PA相对尿激酶具有良好的安全性^［11-12］。静脉溶栓的优点在于其实用性强，实施流程简单，不依赖医疗器械，但对于大血管的再通率却远远低于小动脉闭塞性脑梗死患者，整体来说，就算在时间窗内且就医于高级卒中中心这些数据仍令我们十分担忧。

2 桥接取栓治疗

静脉溶栓桥接取栓对大血管闭塞性缺血性中风也有显著疗效。研究^［13］表明，发病时间<3.0 h的大血管闭塞性缺血性脑卒中患者相对3.0～4.5 h的预后较好。DONNELLY等^［14］认为，桥接溶栓与早期缺血范围更广的患者功能独立的概率更高。还有学者^［15］对AIS患者使用低剂量和标准剂量阿替普酶桥接取栓，结果病死率为1.21 （95% CI 0.44～3.36），再通成功的比值比（95% CI 0.39～3.14）。低剂量和标准剂量桥接阿替普酶组发生sICH （OR 1.05，95% CI 0.32～3.41）或任何ICH （OR 1.71，95% CI 0.94～3.10）的概率差异无统计学意义，表明低剂量和标准剂量桥接阿替普酶的关键疗效和安全性结果相似，且低剂量桥接阿替普酶并不能降低发生脑出血或任何脑出血的风险。在一项关于南欧“中风带”地区的真实临床实践的研究^［16］中，桥接取栓相对直接取栓有较好的功能结局，且3个月病死率较低。

多数研究认为溶栓桥接取栓出血风险增加，并非所有成功的手术（mTICI为2b级或3级）都有良好的长期结果，有学者^［17］提出颈内动脉或椎动脉狭窄患者桥接治疗后功能明显较差，尽管如此，仍有大量临床试验验证了桥接治疗的优越性且不会增加症状性脑出血的风险。因此，目前对于在静脉溶栓时间窗内的患者即使准备行机械取栓，也建议优先静脉溶栓，但需综合考虑人口特征、所在地区医院的设施、卫生组织以及到取栓中心的运输时间。

3 直接取栓治疗

目前，对于机械取栓（mechanical thrombectomy）之前是否需要静脉溶栓仍然存在争论，因为在大血管闭塞时单纯的静脉溶栓很难奏效，其再通率低，且可能增加出血风险，还可能延长机械取栓的时机，因此有学者认为直接机械取栓可能会有更大的获益。机械取栓被广泛应用于颅内大血管闭塞引起的急性缺血性卒中^［18］，欧洲卒中协会和美国卒中协会将急性期血管内取栓的循证医学证据作为Ⅰ级推荐、A级证据^［19］。多使用抽吸取栓和支架取栓，也可多采用两种方法联合取栓。新一代抽吸取栓留置导管（Penumbra系统ACE或MAX系列）明显优于旧一代留置导管。NIKOUBASHMA等^［20］的研究表明，手动注射器和Flex抽吸泵效果最好，Penumbra Max抽吸泵效果较差。抽吸取栓与动脉解剖特点也密切相关，CHUEH等^［21］比较颈内动脉与大脑中动脉抽吸取栓的疗效，认为对于大脑中动脉M1段和M2段，由于其解剖特点，抽吸取栓有一定优势，具有耗时少、经济的特点。颈内动脉末端血栓和血管直径大，抽吸效果不佳。

从Merci取栓系统到Trevo系统，再到Solitaire支架的出现，提示着机械取栓技术不断发展。2015年我国将支架取栓血管内治疗颅内大血管闭塞的循证医学证据提升为Ⅰ级推荐、A级证据^［22］。支架取栓在操作中可以通过其可视化准确地确定支架位置，在血栓闭塞段进行多次取栓，可以提高血栓清除率^［23］。对于基底动脉、椎动脉或大脑后动脉闭塞引起的AIS患者，机械取栓治疗尽管病死率很高（43%），但可获得较高的临床预后和成功的再灌注率（分别为46%和75%）^［24］。但第一代Merci取栓系统并发症多、疗效不佳，与Merci回收器相比，自扩张可回收支架（Solitaire，Trevo）有更好的影像学和临床结果报道^［25-26］。有学者认为与Solitaire支架相比，Trevo支架可以通过更少的支架通道和更短的手术时间实现更高的再通率^［27］，具有作为难治性大血管闭塞的抢救治疗的潜力。Solitaire支架具有完全回收、位置再调整、再释放等特点，可根据血管再通情况多次取栓，进一步提高疗效^［28］。目前Solatire取栓支架技术已成为适应证范围内推荐的首选治疗方法^［29］。BROUSSALIS等^［30］发现，在使用支架回收器和Merci的患者中，再通率分别为82%、62%，与Merci治疗的30%患者相比，使用支架回收器治疗的53%患者的完全再通率明显更好（P=0.016），手术持续时间更短，与PARK等^［31］及随后的许多研究结果一致。抽吸联合支架取栓是常用的一线策略，Navien导管与Solitaire支架两者都能促进血管再通，联合使用使缺血脑组织恢复灌注，疗效确切^［32］，缺点是容易导致更多的程序相关并发症^［33］。而ALAWIEH等^［34］的研究表明，560例樣本中，高龄患者机械取栓的90 d良好预后率明显降低，病死率高于年轻患者。综上，对治疗反应的个体差异在整个医学领域几乎是普遍存在的。未来对具有丰富代表性的数据进行复杂建模对于缺血性中风的个体化说明性推断至关重要。

4 血管成形术和支架植入术

对于急性颅内动脉粥样硬化闭塞患者，血管支架是一种安全有效的治疗方法^［35］。绝大多数机械取栓失败后，接受永久性颅内支架置入术（permanent intracranial stenting，PIS）治疗的患者在90天内成功再灌注，抢救支架组患者的临床转归率明显高于非支架组患者，自发性脑出血的发生率没有增加^［36］，说明支架是解决严重狭窄、恢复再阻塞血流的有效方法。但需要考虑偶尔出现的支架处再闭塞的解决办法，此时动脉内溶栓作为补救措施发揮着重要作用，有研究表明动脉内给药改善血管造影结果，可缩短手术时间，且不良事件未增加^［37］。术后在狭窄动脉近端依据体重维持静脉使用小剂量替罗非班^［38］大大降低了再闭塞风险。

针对后循环闭塞性脑梗死，一项研究^［39］对26例有症状性椎基底动脉狭窄的老年患者行支架成形术，随访仅有2例患者出现椎基底动脉狭窄复发症状。但一直以来椎基底动脉闭塞性脑梗死高发病率和高死亡率不可忽视。单独使用机械取栓与最高的不良事件发生率和死亡率相关。经皮腔内血管成形术加或不加支架是最有效的，与死亡率相关性最小。研究发现干预导致NIHSS评分显著增加，但出院时MRS评分没有显著增加^［40］。综上，使用此方法可提高血管开通率，但有可能导致神经功能下降明显，最终导致患者出现各种并发症而影响预后。

5 展望

常见血管内治疗手段的有效性及安全性确切，且各有优势，但在临床中仍面临许多问题，面对各类不同病因的AIS患者，我们究竟选择一种还是联合多种治疗方案才能将风险降低，需不断进行随机病例对照研究，不断追求技术的进步才能扩大救治范围。

参 考 文 献

［1］JAUCH E C，SAVER J L，ADAMS H P J R，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2013，44（3）：870-947.

［2］SANDERCOCK P，WARDLAW J M，LINDLEY R I，et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke （the third international stroke trial ［IST-3］）：a randomised controlled trial ［J］.Lancet，2012，379（9834）：2352-2363.

［3］MONTALV?N AYALA V，ROJAS CHEJE Z，ALDAVE SALAZAR R.Controversies in cerebrovascular disease：high or low doses of recombinant tissue plasminogen activator to treat acute stroke？A literature review［J］.Neurologia，2018：S0213-S4853（18）：30145-30152.

［4］The Ninth 5-year National Project Collaboration.Intravenous thrombolysis with urokinase for acute cerebral infarctions （within 6 h from symptom onset）［J］.J Apoplexy Nerv Dis，2001，18：259-2561.

［5］The Ninth 5-year National Project Collaboration.Intravenous thrombolysis with urokinase for acute cerebral infarctions［J］.Chin J Neurol，2002，35：210-213.

［6］BAO H，GAO H R，PAN M L，et al. Comparative study on the efficacy and safety of alteplase and urokinase in the treatment of acute cerebral infarction［J］.Technol Health Care，2021，29（1）：85-90.

［7］SUN F，LIU H，FU H X，et al. Comparative study of intravenous thrombolysis with rt-PA and urokinase for patients with acute cerebral infarction［J］.J Int Med Res，2020，48（5）：300060519895352.

［8］ZHANG R R，WEI H，REN Y，et al. Outcomes and treatment complications of intravenous urokinase thrombolysis in acute ischemic stroke in China［J］.Front Neurol，2021，12：685454.

［9］WANG X H，LI X Q，XU Y M，et al. Effectiveness of intravenous r-tPA versus UK for acute ischaemic stroke：a nationwide prospective Chinese registry study［J］.Stroke Vasc Neurol，2021，6（4）：603-609.

［10］PUNDIK S， MCWILIAMS-DUNNIGAN L， BLACKHAM K L， et al. Older age does not increase risk of hemorrhagic complications after intravenous and/or intra-arterial thrombolysis for acute stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17（5）：266-272.

［11］FORD G A，AHMED N，AZEVEDO E，et al. Intravenous alteplase for stroke in those older than 80 years old［J］.Stroke，2010，41（11）：2568-2574.

［12］LORENZANO S，VESTRI A，LANCIA U，et al. Thrombolysis in elderly stroke patients in Italy （TESPI） trial and updated meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Int J Stroke，2021，16（1）：43-54.

［13］楊琳，吴世慧.静脉溶栓桥接血管内治疗超急性期大血管闭塞性缺血性脑卒中的临床效果分析［J］.中国实用医药，2021，16（34）：77-79.

［14］DONNELLY J，HONG J B，YONG V T，et al. Abstract WMP4：bridging thrombolysis in stroke patients with low aspects prior to endovascular thrombectomy［J］.Stroke，2023，54（Suppl_1）：AWMP4-AWMP4.

［15］ZHENG W，LEI H H，AMBLER G，et al. A comparison of low-versus standard-dose bridging alteplase in acute ischemic stroke mechanical thrombectomy using indirect methods［J］.Ther Adv Neurol Disord，2023，16：17562864221144806.

［16］DEL TORO-P?REZ C，AMAYA-PASCASIO L，GUEVARA-S?NCHEZ E，et al. Direct mechanical thrombectomy vs.bridging therapy in stroke patients in a “stroke belt” region of southern Europe［J］.J Pers Med，2023，13（3）：440.

［17］CHANG Y J，LIU C K，WU W P，et al. The prediction of acute ischemic stroke patients' long-term functional outcomes treated with bridging therapy［J］.BMC Neurol，2020，20（1）：22.

［18］TURC G，BHOGAL P，FISCHER U，et al. European stroke organisation （ESO） -European society for minimally invasive neurological therapy （ESMINT） guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke［J］.J Neurointerv Surg，2019：neurintsurg-neurint2018-014569.

［19］JAYARAMAN M V，HUSSAIN M S，ABRUZZO T，et al. Embolectomy for stroke with emergent large vessel occlusion （ELVO）：report of the Standards and Guidelines Committee of the Society of NeuroInterventional Surgery［J］.J Neurointerv Surg，2015，7（5）：316-321.

［20］NIKOUBASHMAN O，WISCHER D，HENNEMANN H M，et al. Under pressure：comparison of aspiration techniques for endovascular mechanical thrombectomy［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2018，39（5）：905-909.

［21］CHUEH J Y，PURI A S，WAKHLOO A K，et al. Risk of distal embolization with stent retriever thrombectomy and ADAPT［J］.J Neurointerv Surg，2016，8（2）：197-202.

［22］高峰，徐安定.急性缺血性卒中血管內治疗中国指南2015［J］.中国卒中杂志，2015，10（7）：590-606.

［23］SASAKI I，IMAHORI T，YANO T，et al. Crossing double stent retriever technique for refractory terminal internal carotid artery occlusion［J］.Radiol Case Rep，2022，17（6）：1848-1852.

［24］ ABBATEMARCO J R，YAN C，KUNCHOK A，et al. Antibody-mediated autoimmune encephalitis：a practical approach［J］.Cleve Clin J Med，2021，88（8）：459-471.

［25］ SAVER JEFFREY L，MAYANK G，ALAIN B，et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke［J］.N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.

［26］MARTINS S O，MONT'ALVERNE F，REBELLO L C，et al. Thrombectomy for stroke in the public health care system of Brazil［J］.N Engl J Med，2020，382（24）：2316-2326.

［27］YI H J，LEE D H，KIM S U.Effectiveness of trevo stent retriever in acute ischemic stroke：comparison with solitaire stent［J］.Medicine （Baltimore），2018，97（20）：e10747.

［28］JOVIN T G，CHAMORRO A，COBO E，et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.

［29］任海兵.直接机械取栓和桥接治疗大动脉急性闭塞性脑卒中：回顾性病例对照研究［D］.江苏：苏州大学，2018.

［30］BROUSSALIS E， TRINKA E， HITZL W， et al. Comparison of stent-retriever devices versus the Merci retriever for endovascular treatment of acute stroke［J］.AJNR Am J Neuroradiol， 2013， 34（2）：366-372.

［31］PARK H， HWANG G J， JIN S C， et al. A retrieval thrombectomy technique with the Solitaire stent in a large cerebral artery occlusion［J］.Acta Neurochir， 2011， 153（8）：1625-1631.

［32］ LAPERGUE B， BLANC R， COSTALAT V， et al. Effect of thrombectomy with combined contact aspiration and stent retriever vs stent retriever alone on revascularization in patients with acute ischemic stroke and large vessel occlusion：the ASTER2 randomized clinical trial［J］.JAMA， 2021， 326（12）：1158-1169.

［33］ MUSZYNSKI P， ANADANI M， RICHARD S， et al. Endovascular reperfusion of M2 occlusions in acute ischemic stroke reduced disability and mortality：ETIS registry results［J］.J Neurointerv Surg， 2022， 14（5）：neurintsurg-neurint2021-017380.

［34］ ALAWIEH A， CHATTERJEE A， FENG W W， et al. Thrombectomy for acute ischemic stroke in the elderly：a ‘real world experience［J］.J Neurointerv Surg， 2018， 10（12）：1209-1217.

［35］ FENG M T， ZHANG H J， ZHANG Y X， et al. Stent angioplasty for acute intracranial atherosclerotic occlusion after failed thrombectomy：a single-institution series of 55 patients［J］.World Neurosurg， 2019， 130：e444-e448.

［36］ PENG F， WAN J F， LIU W H， et al. Efficacy and safety of rescue stenting following failed mechanical thrombectomy for anterior circulation large vessel occlusion：propensity score analysis［J］.J Neurointerv Surg， 2020， 12（3）：271-273.

［37］ YI T Y， CHEN W H， WU Y M， et al. Adjuvant intra-arterial rt-PA injection at the initially deployed solitaire stent enhances the efficacy of mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke［J］.J Neurol Sci， 2018， 386：69-73.

［38］ WANG Y Z， TIAN D， WEI C W， et al. Propofol attenuates á-synuclein aggregation and neuronal damage in a mouse model of ischemic stroke［J］.Neurosci Bull， 2020， 36（3）：289-298.

［39］ YAN Y X， LIANG L Z， CHEN T， et al. Treatment of symptomatic vertebrobasilar artery stenosis with stent-assistant angioplasty in the elderly［J］.Revista Da Assoc Médica Brasileira Engl Ed， 2012， 58（4）：422-426.

［40］ NSO N， NASSAR M， TRIMINGHAM M， et al.  Invasive management of vertebrobasilar artery Stenosis and occlusion：a meta-analysis on efficacy and safety endpoints［J］.Cureus， 2022， 14（5）：e24751.

（收稿日期：2022-10-10 修回日期：2023-03-22）

（編辑：梁明佩）