经颅磁刺激治疗联合时间康复管理在缺血性脑卒中后偏瘫中的应用效果

蒋岳华,赵行,郭平

(郑州大学第一附属医院 康复医学科,河南 郑州 450018)

缺血性脑卒中是临床常见病,具有病死率、复发率以及致残率高的特点[1]。缺血性脑卒中常可引发偏瘫,多表现为一侧上下肢瘫痪、麻木以及口眼歪斜、言语表达障碍等临床症状,给生活带来极大负担[2],因此临床需寻求改善偏瘫患者身体功能的治疗方法以期提高患者生活质量。时间康复管理是指在特定时间为患者制定一系列管理的方法,可确保康复训练能够有序进行,最大程度保证患者康复训练的有效性以及对时间的利用率,是临床提高管理质量的重要方式[3]。经颅磁刺激治疗是一种非侵入性调节脑功能的方式,它利用仪器产生磁信号刺激大脑,激活中枢神经系统,从而改变其生理功能。既往研究报道,经颅磁刺激治疗可有效恢复脑卒中患者的肢体功能,提高生活质量,提示经颅磁刺激治疗在临床应用方面具有较好的效果[4]。目前临床将经颅磁刺激治疗仪联合时间康复管理应用于缺血性脑卒中后偏瘫患者的研究报道较少,鉴于此,本研究通过观察在缺血性脑卒中后偏瘫患者中应用经颅磁刺激联合时间康复管理的效果,以期为临床寻求一种更加有效的治疗措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准:(1)经颅脑MRI或CT确诊为缺血性脑卒中[5];(2)为初次发病;(3)美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NHISS)[6]评分>4分且≤20分;(4)存在明显一侧肢体偏瘫症状;(5)患者呼吸、脉搏等维持在稳定状态;(6)患者知情同意且签署知情同意书。排除标准:(1)伴有严重心、肝、肾功能不全;(2)内分泌系统障碍;(3)急性脑出血、颅脑外伤等导致的偏瘫;(4)合并血液系统疾病或出血倾向;(5)认知障碍、听力障碍、精神疾病、理解障碍;(6)伴有其他影响步行能力的骨关节和神经肌肉疾病;(7)恶性肿瘤。根据以上标准选取郑州大学第一附属医院2020年3月至2022年3月收治的208例缺血性脑卒中后偏瘫患者,按随机数字表法分为A、B、C、D 4组,每组52例。A组中男28例,女24例;年龄46～75(62.32±8.32)岁;左侧偏瘫22例,右侧偏瘫30例;病程11～35(16.45±3.27)d。B组中男25例,女27例;年龄 45～79(63.87±8.64)岁;左侧偏瘫24例,右侧偏瘫28例;病程10～37(15.67±3.21)d。C组中男30例,女22例;年龄41～75(61.42±8.53)岁;左侧偏瘫27例,右侧偏瘫25例;病程9～40(16.17±3.25)d。D组中男32例,女20例;年龄49～81(64.31±8.42)岁;左侧偏瘫21例,右侧偏瘫31例;病程12～41(16.23±3.46)d。4组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。剔除或脱落标准:(1)治疗过程中因不良反应而被迫终止试验;(2)依从性差,不依从设计方案;(3)治疗过程中自行退出或因其他原因中途退出。

1.2 研究方法

1.2.1A组 A组患者接受康复医学科常规治疗以及常规管理。常规治疗包括控制血糖、调整血压、抗血小板聚集、降脂、营养神经等;常规管理包括发放健康知识手册、遵医嘱用药以及翻身、站立、平衡、步行等康复训练指导,7 d为1个周期,共14个周期。

1.2.2B组 B组在A组的基础上接受时间康复管理。医护人员根据循证医学方法求证缺血性脑卒中患者偏瘫发生的主要原因,并整合相关具有参考价值的文献[7-8],从而提出相应的时间康复管理方案,细化康复管理内容,明确管理人员在不同时间内的职责。具体实施步骤如下。(1)入科时:入科时对患者进行心理辅导,积极与患者交流并帮助患者树立战胜疾病的信心;根据患者受教育程度、对疾病的了解程度制定个性化健康知识宣教计划,提前告知患者可能出现的不良反应以及预防措施;同时指导患者和家属进行正确的肢体管理,防止因摆放位置不当而出现痉挛现象。(2)入科后当天至发病后3周:根据患者实际身体状况制定运动计划以及运动强度,运动内容主要包括仰卧位转侧卧位、床上翻身动作、坐位的躯干平衡训练、坐位和站位的准备等,每日2次,每次15～20 min。7 d为1个周期,共3个周期。(3)发病后4～6周:给予患者床上被动训练,包括按摩、推拿,从健侧向患侧进行,力度均匀轻柔,每次15～20 min;协助患者进行上下肢关节被动屈伸训练,由大关节至小关节,幅度循序渐进,每个关节每日2～4次,每次10～15 min,患者出现不适或患肢酸胀时停止训练;依据循序渐进原则进一步鼓励患者主动四肢关节训练,包括踝泵、握手、脱衣穿衣等基础锻炼方式,每日1次,每次10～15 min;在家属的陪伴下帮助患者进行使用筷子、自我进食等训练。7 d为1个周期,共3个周期。(4)发病后7～14周:加强患者呼吸肌、腹部、背部肌肉训练,同时加强患者功能锻炼,包括进行翻身、站立、步行、自我上下楼梯等活动,每日3次,每次30 min,另随着病情康复及步行训练逐渐过渡到对患者进行下肢负重训练,每日1次,每次60 min,7 d为1个周期,共8个周期。

1.2.3C组 C组在A组的基础上接受经颅磁刺激治疗。经颅磁刺激治疗采用MagTD80型磁场刺激仪,仪器厂家为武汉依瑞德,线圈为“8”字形,直径为70 mm,嘱患者坐于椅子上,将线圈置于患者头部,调整线圈位置,以患侧前额叶背外侧皮质为刺激靶点,将线圈中心点与靶点相对应,并且与颅骨处于相切的状态,最大程度减少头部活动。参数设置:强度,90%运动阈值,频率10 Hz,刺激时间4 s,间隔26 s。每日1次,每次20 min,持续14周。

1.2.4D组 D组在A组的基础上接受经颅磁刺激联合时间康复管理。经颅磁刺激联合时间康复管理具体实施过程同B、C组。

1.3 观察指标(1)治疗前后的神经功能和日常生活活动能力。神经功能评估采用NHISS评分,分值越高,表示神经功能缺损越严重;日常生活活动能力采用Barthel生活活动指数[9]进行评定,包括穿衣、平地移动、进食、床椅转移等,满分为100分,评分越低,表明患者生活自理能力越差。(2)治疗前后运动功能。采用Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)[10]评价患者的运动功能,包括上肢功能和下肢功能,其中上肢功能包括腕稳定性、有无反射活动、协调能力、伸肌协同运动等33项,每项2分,总分66分;下肢功能包括仰卧位伸肌协同运动、坐位反射亢进、有无反射活动等17项,每项2分,总分34分,分值越高,运动功能越好。(3)临床疗效[11]。基本治愈为症状消失,91%≤神经功能缺损评分降低<100%;显效为症状基本消失,46%≤神经功能缺损评分降低<91%;有效为症状有所缓解,18%≤神经功能缺损评分降低<46%;无效为症状无明显变化,0≤神经缺损评分降低<18%,甚至升高或死亡。(4)不良反应及并发症。

2 结果

2.1 临床资料4组患者性别、年龄、偏瘫部位、病程、饮酒史、吸烟史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组一般资料比较

2.2 治疗前后神经功能和日常生活活动能力本研究4组均无剔除或脱落者。治疗后4组NIHSS和Barthel评分比较差异有统计学意义(P<0.05);4组NIHSS评分均低于治疗前,且B、C、D组NIHSS评分均低于A组,D组低于B、C组(P<0.05);4组Barthel评分均高于治疗前,且B、C、D组Barthel评分均高于A组,D组高于B、C组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后4组患者NIHSS和Barthel评分比较分)

2.3 治疗前后运动功能治疗后4组上、下肢FMA评分比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗后4组上、下肢FMA评分均高于治疗前(P<0.05),且B、C、D组均高于A组(P<0.05),D组高于B、C组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后4组患者FMA评分比较分)

2.4 临床疗效D组总有效率高于A、B、C组(P<0.05)。见表4。

表4 4组临床疗效比较

2.5 不良反应及并发症A、B组未出现不良反应,C组出现2例头晕(3.85%),D组出现1例头痛(1.92%),且C、D组不良反应均轻微,患者可耐受,未给予特殊干预,停止治疗后均自行消失。4组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.220,P=0.293)。A组出现1例深静脉血栓形成(1.92%),B、C、D组均未出现并发症,4组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.014,P=0.389)。

3 讨论

缺血性脑卒中主要是由于动脉闭塞或狭窄造成脑动脉系统粥样硬化,从而引起血供不足致脑组织坏死的一种脑卒中类型[12]。有研究显示,约有75%缺血性脑卒中患者出现偏瘫后遗症,偏瘫可导致患者肢体运动障碍以及日常生活能力下降,给家庭和社会造成严重负担[13]。临床常通过常规康复训练改善患者肢体功能,虽可起到一定临床疗效,但耗时较长,康复效果有限[14],因此积极寻求能提高缺血性脑卒中后偏瘫患者神经功能、运动功能以及临床疗效的治疗方法具有重要意义。缺血性脑卒中康复训练方法主要包括关节活动训练、肌力训练、行走和负重、生活自理能力等方面,但患者在不同时间对康复的需求存在差异,而时间康复管理可合理运用时间,依据患者肢体训练恢复规律,在最佳康复时间为患者制定有效的训练计划,最大限度恢复患者肢体功能。经颅磁刺激是临床康复医学常用方法,但经颅磁刺激、时间康复管理二者结合是否对缺血性脑卒中后偏瘫具有良好的临床疗效有待进一步分析,本研究通过观察两者联合的临床效果,以期为临床提供有效的治疗措施,具有一定创新性。

本研究结果显示,治疗后4组NIHSS评分均低于治疗前,且B、C、D组NIHSS评分均低于A组,D组低于B、C组;治疗后4组Barthel评分均高于治疗前,且B、C、D组Barthel评分均高于A组,D组高于B、C组。以上说明在常规治疗的基础上应用时间康复管理和经颅磁刺激均能改善患者神经功能,提高其日常生活活动能力,但两者联合应用在改善患者神经功能和日常生活活动能力方面的作用更为显著。脑卒中后通常患侧大脑皮层兴奋性降低,而健侧大脑半球由于缺少患侧半球的抑制从而兴奋性升高,经颅磁刺激可利用磁场调节大脑皮质的神经电生理活动,可以应用高频刺激增强患侧大脑半球皮层兴奋性,应用低频刺激降低健侧大脑半球皮层兴奋性,从而让两侧大脑半球重新达到平衡[15],恢复机体丧失的神经功能。高亚茹等[16]通过经颅磁刺激治疗脑卒中患者可有效改善患者日常生活能力,本研究结果与该文献报道一致。既往研究报道,康复管理介入时间越早,对患者神经功能和整体疗效越好[17]。本研究根据缺血性脑卒中偏瘫患者康复的时间进程分为入科时、入科后当天至发病后3周、发病后4～6周、发病后7～14周共4个阶段循序渐进地做功能康复训练,可早期重塑患者中枢神经系统功能,恢复患者神经功能。时间康复管理依据患者不同阶段进行主动和被动康复训练,建立正确的运动模式,细化管理服务内容,满足患者不同时期的康复需求,康复训练具有目的性与针对性,可有效提高肌肉强度,防止肌肉萎缩,激活相关神经通路,促进四肢微循环,进而提高患者日常生活活动能力。

本研究结果显示,治疗后4组上、下肢FMA评分均高于治疗前,且B、C、D组均高于A组,D组高于B、C组,表明在常规治疗缺血性脑卒中后偏瘫患者的基础上联合经颅磁刺激和时间康复管理更有利于提高患者运动功能。经颅磁刺激治疗可诱发感应电流调节大脑皮质兴奋性,改善脑组织缺血缺氧状态,提高偏瘫肢体肌力,共同促进运动功能恢复,改善患者上下肢功能[18]。时间康复管理过程中通过早期对患者进行积极沟通和心理疏导,增加患者对疾病知识的了解,有效消除患者恐惧、紧张等不良情绪,增加患者依从性;其次通过对患者进行针对性的运动功能训练,使患者机体得到循序渐进以及规律性的治疗措施,一定程度上减少肢体功能废用情况;另外时间康复管理针对4个不同时间段对患者进行康复训练可积极调动脑组织残余细胞功能,促进新组织和脑功能再建,改善机体微循环。以上各个方面共同促进患者运动功能。本研究结果还显示,D组总有效率高于A、B、C组,且4组不良反应及并发症发生率均基本相当,提示经颅磁刺激治疗联合时间康复管理具有较高的临床疗效,且安全性可。时间康复管理和经颅磁刺激治疗通过2种不同方式分别促进患者神经功能、生活活动能力和运动功能的恢复,两者相互配合起到正向协同作用,从而提高临床总有效率。

综上所述,经颅磁刺激治疗联合时间康复管理可进一步改善缺血性脑卒中后偏瘫患者的神经、运动功能以及日常生活活动能力,提高临床效果,值得临床进一步推广和应用。