超声引导下肩关节囊液压松解联合针刀治疗脑卒中后偏瘫肩痛的效果

陈思,李鹏,范豪,周青,吴翠,马炳全

(郑州大学第一附属医院 康复医学科,河南 郑州 450052)

偏瘫肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是脑卒中常见的并发症之一,发病率为30%～80%,其增加了患者的痛苦,影响脑卒中患者上肢功能恢复[1],增加了康复难度,降低了患者的生存质量[2]。既往对肩关节主要使用的检查手段是MRI,而目前肌骨超声对肩关节周围软组织病变诊断的特异性不亚于MRI,并且有实时、方便、价廉等优点,成为脑卒中后肩痛患者的常规检查手段[3]。目前多项报道显示肩关节囊粘连、肩袖损伤、肩关节半脱位、肩周肌肉痉挛等是导致HSP的常见原因[4],其中以关节囊粘连和肩周肌肉痉挛最为常见。本研究针对肩痛患者中有肩关节囊粘连和肩周肌肉痉挛的患者采用超声引导下的肩关节囊液压松解联合针刀治疗的技术,观察该治疗方案对疼痛的缓解程度和关节活动度的改善情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2020年4月至2021年4月郑州大学第一附属医院康复医学科住院治疗的脑卒中HSP并经超声检查和体格检查确诊存在肩关节囊粘连和肩周肌肉痉挛的64例患者,经医院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书。本研究为前瞻性研究,采用随机平行对照方法,使用随机数字表将64例患者分为试验组和对照组,各32例。

1.2 纳入标准(1)符合中华医学会第四届全国脑血管病会议通过的脑血管病诊断要点[5],同时经影像学(头颅CT或MRI)确诊;(2)年龄<80岁,首次发病的脑卒中;(3)有偏侧肢体运动功能障碍,且偏瘫侧肩部疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[6](静息痛和动态痛)均≥4分;(4)脑卒中病情平稳,进入康复阶段;(5)肌骨超声检查有肱二头肌长头肌腱腱鞘周围积液和腋窝处测量关节囊增厚大于3.2 mm[7];(6)患侧肩周肌肉明显痉挛,外旋改良Ashworth评级≥2级[8]。

1.3 排除标准(1)脑卒中病情不稳定;(2)有严重的心脏或呼吸系统等并发症;(3)存在肩袖损伤和肩峰下撞击;(4)严重的认知障碍不能配合治疗;(5)凝血功能障碍;(6)既往有肩关节疾病或肩关节手术病史。

1.4 评估方法

1.4.1一般资料 包括患者年龄、性别、病程、病变类型。

1.4.2疼痛评估 采用VAS对偏瘫侧肩痛程度进行评估。

1.4.3被动关节活动度(passive range of motion,PROM) 使用量角器对偏瘫侧肩关节的被动关节活动度(前屈、外展及外旋)进行测量。

1.4.4超声影像评估 本研究所采用超声设备型号为SONIMAGE MX1(柯尼卡公司,日本),超声探头为L11-3线阵探头(3～11 MHz 超宽变频)和C5-2凸阵探头(2～5 MHz)。按下列顺序分别对患者进行肩周软组织及肩关节囊检查:肱二头肌长头肌肌腱、肩胛下肌、喙突下滑囊、肩锁关节、肩峰下撞击征、肩峰-三角肌下滑囊、冈上肌腱、冈下肌腱、肩关节囊等[9]。先检查健侧再检查患侧。超声影像检查结果由经验丰富的专家进行全面详细判读分析。超声影像评估标准如下,粘连性关节囊炎的常见表现为以下。(1)肱二头肌长头腱积液:腱鞘积液在横切面表现为包绕在肌腱周围的无回声液性暗区,纵切面显示为无回声暗区积聚于肌腱处。(2)关节囊增厚:肩部外旋受限,腋窝处测量关节囊增厚大于3.2 mm或患侧比健侧厚2 mm[10]。见图1。

A为肱二头肌长头肌腱腱鞘周围积液;B为肩关节囊增厚。图1 肩关节粘连性关节囊炎的超声表现

1.5 治疗方法对照组患者接受传统康复治疗。运动疗法(每次30 min)、关节松动训练(每次30 min)、中频脉冲电治疗(每次20 min)、蜡疗(每次30 min)及针灸(每次30 min)治疗,每日1次(周一至周五),两周,共10次。

试验组在传统康复治疗基础上接受2次超声引导下肩关节囊液压松解联合针刀治疗。患者取健侧卧位,制备混合液(复方倍他米松注射液0.5 mL,20 g·L-1盐酸利多卡因3 mL,加入生理盐水至20 mL),患侧肩部消毒铺单,无菌套包裹探头涂抹无菌耦合剂,于肩关节后方清晰显示盂肱关节,选择0.5 mm×38 mm RWLB无菌注射针,超声引导下从头侧进入肩关节囊间隙,回抽无血后,加压推注15 mL后拔针(确保整个注射过程液体进入关节囊内)。在超声引导下将其余5 mL混合液注入三角肌下滑囊内,确认滑囊扩张分离。患者取仰卧位重新消毒铺巾,助手将患者肩关节外旋,超声引导下抽取20 g·L-1盐酸利多卡因2 mL注射于肩胛下肌肌腱表面进行麻醉,后在超声引导下使用针刀对肩胛下肌进行针刀松解,同样的方法松解胸大肌和大圆肌。嘱患者术后24 h内保持切口干燥。若患者注射后疼痛不能忍受,则临时予以非甾体类抗炎药口服2次。注射治疗每周1次,共2次。

1.6 疗效评估记录患者治疗前、治疗后、治疗后1个月(门诊随访)的VAS评分(静息痛和动态痛)、PROM(前屈、外展和外旋)、超声下测量的关节囊厚度,并记录并发症和不良反应发生情况。

2 结果

2.1 一般资料本研究采取随机平行对照方法,共纳入62例HSP患者。两组一般情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 肩关节疼痛评估重复测量分析结果显示,静息痛VAS评分与动态痛VAS评分时间主效应、处理主效应、时间效应与处理效应的交互作用有统计学意义(P<0.001)。治疗前,两组静息痛VAS评分差异无统计学意义(t=0.747,P=0.458);治疗后,试验组较对照组评分降低,差异有统计学意义(t=12.003,P<0.001);治疗后1个月,试验组较对照组评分降低,差异有统计学意义(t=21.188,P<0.001)。治疗前,两组动态VAS评分差异无统计学意义(t=1.478,P=0.145);治疗后,试验组较对照组评分降低,差异有统计学意义(t=10.981,P<0.001);治疗后1个月,试验组较对照组评分降低,差异有统计学意义(t=17.093,P<0.001)。见表2。

表2 HSP患者治疗前与治疗后各时点VAS评分比较分)

2.3 被动关节活动度评估重复测量分析结果显示,PROM(前屈、外展、外旋)时间主效应、处理主效应、时间效应与处理效应的交互作用有统计学意义(P<0.001)。治疗前,两组被动前屈活动度差异无统计学意义(t=1.092,P=0.279);治疗后,试验组较对照组活动度增加,差异有统计学意义(t=3.118,P=0.002);治疗后1个月,试验组较对照组活动度增加,差异有统计学意义(t=8.696,P<0.001)。

治疗前,两组被动外展活动度差异无统计学意义(t=1.240,P=0.220);治疗后,试验组较对照组活动度增加,差异有统计学意义(t=3.226,P<0.001);治疗后1个月,试验组较对照组活动度增加,差异有统计学意义(t=6.736,P<0.001)。

治疗前,两组被动外旋活动度差异无统计学意义(t=1.777,P=0.081);治疗后,试验组较对照组活动度增加,差异有统计学意义(t=5.085,P<0.001);治疗后1个月,试验组较对照组活动度增加,差异有统计学意义(t=11.869,P<0.001)。见表3。

表3 HSP患者治疗前与治疗后各时点肩关节PROM的比较

2.4 肩关节囊厚度重复测量分析结果显示,两组肩关节囊厚度时间主效应、处理主效应、时间效应与处理效应的交互作用有统计学意义(P<0.001)。治疗前,两组肩关节囊厚度差异无统计学意义(t=1.151,P=0.254);治疗后,试验组较对照组肩关节囊厚度下降,差异有统计学意义(t=6.766,P<0.001);治疗后1个月,试验组较对照组肩关节囊厚度下降,差异有统计学意义(t=12.388,P<0.001)。见表4。

表4 HSP患者治疗前与治疗后各时点肩关节囊厚度比较

2.5 不良反应和并发症所有患者均未见切口红肿、感染、发热、神经损伤等并发症和不良反应,均未使用抗生素。

3 讨论

目前的研究表明肩关节囊粘连、肩袖损伤、肩关节半脱位、肩周肌肉痉挛等均是导致HSP的常见原因。研究认为粘连性肩关节囊炎及肩周肌肉痉挛是导致HSP患者关节功能受限的重要原因[11-12]。既往研究结果显示,HSP患者上肢痉挛的发生率高于非肩痛患者[13],同时屈肌和内收内旋肌群与HSP有相关性[14]。Choi等[15]认为肩袖肌群,尤其是肩胛下肌痉挛会使肩关节处于内收内旋模式,牵拉到肌腱附着点处的骨膜,进而诱发疼痛[4]。

肌骨超声影像技术作为一种价廉无创的检查手段,具有实时成像观察、可多角度动态观察、软组织分辨率高等优点,其特异性不亚于CT和MRI,适合成为卒中后肩痛患者的常规影像检查手段[16]。对HSP患者进行常规的体格检查和肩关节肌骨超声检查,筛选出其中的粘连性关节囊炎和肌肉痉挛患者,采取针对性的治疗方法,可提高治疗的有效率。液压松解术是一种治疗原发性粘连性关节囊炎的有效方法,通过注入一定量的液体,液压扩张粘连的肩关节囊,同时松弛挛缩的关节囊降低张力,增加关节活动度;另外也可以稀释关节腔内的疼痛代谢产物,从而减轻疼痛症状[17]。超声引导下的针刀松解则可以针对性地松解目标肌肉,同时避免对周围组织造成损伤,减少并发症和不良反应的发生。同时,在三角肌下滑囊注射液体,可以减轻肩关节活动过程中造成的冈上肌腱损伤,保护肩袖肌肉。

本研究通过超声检查筛选出关节囊粘连和肩周肌肉痉挛的HSP患者,并对他们采取针对性的治疗后发现,与传统的运动、理疗相比,该技术可以有效改善患者疼痛症状,包括静息痛和动态痛。治疗后患者疼痛症状即有明显改善(动态疼痛改善优于静息痛), 并在治疗1个月后仍有持续改善。在前屈、外展和外旋的肩关节被动活动度的改善方面,3个方向的被动活动度均有持续增加,以前屈和外展的改善更为明显。痉挛评分也有明显改善,在治疗1个月内持续下降。超声测量肩关节囊厚度可以观察到,2次治疗后厚度下降明显,后基本维持在3 mm左右。在治疗过程中,未发生明显的并发症和不良反应。

综上,本研究采取的针对脑卒中后主要由关节囊粘连和肌肉痉挛导致的肩痛的方法是行之有效的,但需要更大样本量和长期的追踪研究进一步观察有效性和不良反应,同时需要基础研究证实具体的作用机制。