MRI检测胎盘内最宽血管宽度、T2低信号带体积对胎盘植入诊断及分型的鉴别价值

马琰,刘彩玲,杨云广

(1.南阳张仲景医院 妇产科,河南 南阳 473000;2.南阳市第一人民医院 妇产科,河南 南阳 473000;3.新野县人民医院 核磁共振室,河南 南阳 473500)

胎盘植入是由于子宫底蜕膜减少或缺失,胎盘在蜕膜基底层甚至子宫肌层紧密粘连所致,为妊娠期严重并发症,是妊娠晚期孕妇出血、死亡的重要原因[1-2]。胎盘植入可根据胎盘绒毛植入子宫肌层深度分为粘连型、植入型、穿透型,不同分型临床结局不同,其中穿透型最严重,常因产后大出血而切除子宫,甚至引发继发性器官损伤[3]。因此,妊娠期及时发现胎盘植入并鉴别其类型对确保孕妇安全十分重要。超声检查为诊断胎盘植入的首选影像学方式,但其易受胎盘位置、肠气影响,影响诊断准确性[4]。MRI检查不受胎盘位置、肠气影响,且视野大、软组织分辨率高,在胎盘植入的诊断及分型鉴别中逐渐受到临床关注[5]。MRI在妊娠期胎盘植入的诊断已有报道,但研究多集中于定位及定性的诊断,且不同研究对MRI诊断胎盘植入的征象有一定差异[6-7],目前国内外对MRI诊断胎盘植入也尚未形成统一标准。此外,较少有研究MRI征象对胎盘植入分型的鉴别价值。基于此,本研究尝试探究胎盘内最宽血管宽度、T2低信号带体积对胎盘植入诊断及分型的鉴别价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取2019年10月至2022年10月南阳张仲景医院119例因临床或超声检查疑似为胎盘植入并行MRI检查患者作为研究对象,根据临床或手术病理检查证实80例存在胎盘植入(存在组)、39例未存在胎盘植入(未存在组)。纳入标准:我院因超声或临床怀疑为胎盘植入而行MRI检查者;孕中晚期;依从性良好,可配合完成相关检查、治疗;图像质量清晰;临床资料完整。排除标准:精神异常、认知障碍而无法配合相关检查;合并重要器官功能障碍;图像伪影严重,影响正常观察;伴恶性肿瘤。

1.2 研究方法(1)MRI检查。仪器为GE 1.5 T超导MRI,8通道体部相控阵线圈,扫描子宫底上2 cm至耻骨联合处。参数及序列:真实稳态进动快速成像序列(True-FISP),参数:TE、TR、层厚分别为1.63 s、4.05 s、5 mm,FOV、激励角、带宽、矩阵分别为430、57°、543、243×384。T1动态容积插值屏气检查(T1-VIBE)参数:TE、TR、层厚分别为4.77 s、6.82 s、5 mm,FOV、激励角、带宽、矩阵分别为400、10°、470、180×320。半傅立叶单次激发快速自旋回波序列(HASTE)参数:TE、TR、层厚分别为91 s、1 300 s、5 mm,FOV、激励角、带宽、矩阵分别为430、150°、710、247×320。(2)图像分析。HASTE或True-FISP图像胎盘表现为中度或明显不均匀则为胎盘信号不均匀;HASTE或True-FISP图像上可见低信号条状、小片状影则为T2低信号带影;T1图像上可见片状稍高信号影则为胎盘内有出血;在T2矢状位、轴位、冠状位上进行测量,T2低信号带体积为最大前后径、上下径、左右径乘积,测3次取平均值;发现胎盘内血管影时,在HASTE图像上测量血管最粗切面,测3次取平均值。(3)胎盘植入分型标准[8]。粘连型,胎儿娩出后胎盘无法自行剥离,在手工剥离时存在明显阻力,胎盘剥离后母体面有渗血;植入型,手工剥离失败或需手术剥离胎盘,胎盘剥离后母体面不完整,出血较多;穿透型,肉眼观察到胎盘暴露在浆膜下或穿透浆膜,与膀胱或直肠等甚至分界不清,大量出血。

1.3 观察指标(1)比较存在组、未存在组一般资料及MRI征象。(2)胎盘植入的影响因素。(3)比较不同类型胎盘植入患者一般资料及MRI征象。(4)不同类型胎盘植入的有序多分类logistic分析。(5)最宽血管宽度、T2低信号带体积对不同类型胎盘植入鉴别价值。

2 结果

2.1 一般资料及MRI征象存在组、未存在组孕期、流产史、合并子宫肌瘤、年龄、胎盘内有出血、子宫浆膜层不连续比较,差异无统计学意义(P>0.05);存在组剖宫产史、T2低信号带影、胎盘信号不均匀患者比率较未存在组高,胎盘内最宽血管宽度较未存在组长、T2低信号带体积较未存在组大(P<0.05)。见表1。盆腔MRI图像见图1。

图1 盆腔MRI图像

表1 存在组、未存在组一般资料及MRI征象比较

2.2 胎盘植入的影响因素以是否胎盘植入情况为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量,应用logistic回归模型分析,结果显示剖宫产史、T2低信号带影、胎盘信号不均匀、胎盘内最宽血管宽度增加、T2低信号带体积增加为胎盘植入的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 胎盘植入的影响因素

2.3 不同类型胎盘植入患者一般资料及MRI征象不同类型胎盘植入患者孕期、流产史、剖宫产史、合并子宫肌瘤、年龄、胎盘信号不均匀、胎盘内有出血、子宫浆膜层不连续比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同类型胎盘植入患者T2低信号带影、T2低信号带体积、胎盘内最宽血管宽度比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同类型胎盘植入患者一般资料及MRI征象

2.4 不同类型胎盘植入的有序多分类logistic分析以胎盘植入患者胎盘植入类型作为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量,纳入有序多分类logistic回归模型,结果显示,T2低信号带影、胎盘内最宽血管宽度、T2低信号带体积为胎盘植入分型的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 不同类型胎盘植入的有序多分类logistic分析

2.5 最宽血管宽度、T2低信号带体积对不同类型胎盘植入鉴别价值应用SPSS软件的联合应用logit(P)模式进行拟合,构建各指标联合预测的ROC模型,结果显示,联合模型1鉴别粘连型、植入型的AUC最大,为0.860,高于胎盘内最宽血管宽度、T2低信号带体积单项鉴别的AUC;联合模型2鉴别植入型、穿透型的AUC最大,为0.930,高于胎盘内最宽血管宽度、T2低信号带体积单项鉴别的AUC。见表5。

表5 最宽血管宽度、T2低信号带体积对不同类型胎盘植入的鉴别价值

3 讨论

正常情况下子宫肌层与胎盘绒毛间存在一层底蜕膜,在分娩时随子宫收缩,胎盘与子宫会发生分离,但当存在胎盘植入的情况下,胎盘与子宫难以剥离,易导致产后发生大出血,从而切除子宫[9]。此外穿透型胎盘植入还可能由于胎盘侵入子宫周围组织导致剖宫产或子宫切除时继发损伤[10]。因此,若产前能准确对胎盘植入及类型进行诊断鉴别,有助于临床医生为孕妇制定针对性治疗措施,从而减少相关并发症发生。

产前胎盘植入诊断及分型鉴别对指导医生制定围产期计划极为重要,目前超声检查为胎盘植入的首选诊断方式,敏感度、特异度较高,但易受胎盘位置、肠气等影响,使检查结果受到影响,同时超声检查对鉴别不同胎盘植入类型略显不足[11]。MRI检查由于软组织分辨率高,不受肠气、胎盘位置等影响,被认为是胎盘植入重要的影像学补充检查方式[12]。有研究指出,胎盘信号不均匀与胎盘植入有关[13],并在陈丽珍[14]的研究中获得证实。本研究发现胎盘信号不均匀为胎盘植入的危险因素,表明在MRI检查发现胎盘信号不均匀时可考虑是否存在胎盘植入。但值得注意的是,当前对于胎盘信号不均的评价尚无统一标准,需依赖观察者主观判断,判断过程中可能有一定困难。有研究指出,MRI征象胎盘信号不均可用于鉴别穿透型与非穿透型胎盘植入[15]。但本研究却发现,不同分型胎盘前置者胎盘信号不均匀比率比较差异无统计学意义,与上述研究具有一定差异。这可能与观察者对胎盘信号不均的判断存在一定差异有关。

本研究发现,T2低信号带影也可用于判断是否存在胎盘植入的MRI征象,与既往研究[16]类似。目前关于T2低信号带影的形成尚未完全阐述,Lim等[17]认为,T2低信号带影可看作胎盘内出血及梗死区;而另有研究在观察组织病理标本中发现,在T2低信号带影区域可见大量纤维蛋白沉积[18]。由此推测,T2低信号带影可能是由于缺血导致纤维蛋白沉着、钙化。此外,本研究还发现,T2低信号带影不仅能判断是否存在胎盘植入,还可对胎盘植入类型进行鉴别,即胎盘植入越深,T2低信号带体积越大。分析原因可能在于,胎盘组织侵入子宫肌层后,由于缺血导致侵入部分胎盘组织发生缺血坏死,在MRI检查中可见T2上出现低信号带,且植入越深,发生缺血坏死组织更多,纤维蛋白及钙化也随之更多,T2低信号带体积越大[19]。

Derman等[20]首次指出MRI检查显示胎盘内增多、增粗迂曲的血管影可在3种类型胎盘植入中出现,但在正常胎盘中并未出现,表明这一征象或许可以评估胎盘植入的发生。Ueno等[21]在后续研究中同样也证实了这一观点,且通过组织病理标本发现增粗的血管或许源于子宫肌层。本研究中发现,胎盘内最宽血管宽度与胎盘植入的发生密切相关,且经有序多分类logistic分析发现,胎盘内最宽血管宽度为胎盘植入分型的影响因素,即胎盘内最宽血管宽度越大,胎盘植入发生的可能性越大,植入程度越深。因此认为可通过测定胎盘内异常增粗血管的宽度提高胎盘植入分型鉴别的准确性。此外经ROC显示,胎盘内最宽血管宽度、T2低信号带体积联合鉴别粘连型、植入型胎盘植入与植入型、穿透型胎盘植入的AUC分别为0.860、0.930,高于单独鉴别。因此,临床可同时检测胎盘内最宽血管宽度及T2低信号带体积,为胎盘植入分型的鉴别提供更有效数据参考,从而增加诊断及鉴别准确性。

综上可知,胎盘内最宽血管宽度、T2低信号带体积可用于胎盘植入的诊断及分型的鉴别,为产前准备及治疗具有参考价值。