通窍化瘀醒神汤联合奥拉西坦对重度颅脑损伤患者血清NSE、microRNA-210的影响分析

2023-07-12刘雪楠王琛李文娟

广州中医药大学学报 2023年7期

刘雪楠，王琛，李文娟

（1.河南省南阳南石医院中西医结合科，河南南阳 473000；2.河南省南阳南石医院急诊科，河南南阳 473000）

重度颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是由于间接或直接外力引起的颅脑组织损伤，具有起病急骤、病情复杂、病死率高、致残率高、治疗难度大等特点，具体表现为瞳孔变化、意识障碍、脑性肺水肿、水盐代谢紊乱等，救治不及时或方法不当，容易引发诸多并发症，甚至危及生命[1-2]。有临床研究表明：sTBI 患者随着神经元受损程度加重，血脑屏障通透性增加，大量的神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）从大脑神经元胞质释放到血液中，从而导致血清NSE 水平增高[3]。近年来，microRNA-210（miRNA-210）异常表达在脑损伤疾病中的作用逐渐受到临床关注，已被应用于认知功能损伤性疾病诊断、疗效评价及预后评估中[4]。奥拉西坦属于脑代谢改善药物，可恢复神经功能，增加脑血流量[5]。但近年来临床发现，单用奥拉西坦总有效率较低，在改善sTBI 患者神经功能方面效果欠佳[6]。sTBI 属于中医“血瘀”“损伤内证”等范畴，中医认为sTBI 患者在脑组织受损后，血溢脉外、脑络受阻、七窍受阻、瘀积阻塞，从而导致窍闭神乱；或浊阴失降、七窍闭阻、气不化水、清气不升、蕴积为痰、痰瘀互结，最终出现昏厥等症状[7]。通窍化瘀醒神汤是在《医林改错》的通窍活血汤的基础上加减组方而成，具有通络止痛、理气开窍、活血化瘀之功效，临床用于颅脑损伤患者的治疗，常可取得较好的疗效。为进一步探究通窍化瘀醒神汤对重度颅脑损伤患者的作用机制，本研究通过回顾性研究方法，观察通窍化瘀醒神汤联合奥拉西坦对sTBI 患者疗效及血清NSE、miRNA-210的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组通过盲法、便利抽样、对照原则，回顾性收集2020 年1 月至2022 年1 月在河南省南阳南石医院住院的sTBI 患者，共78 例。根据治疗方法的不同，将78 例患者分为观察组和对照组，每组各39 例。本研究符合医学伦理学要求并通过河南省南阳南石医院医学伦理委员会的审核批准（批准号：2020-IEC-KY-004）。

1.2 诊断标准参照王忠诚主编的《神经外科学》[8]制定sTBI 的诊断标准：①头部有明确外伤史，瞳孔散大，伴有肢体功能障碍、头痛、呕吐等症状；②格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分为3～8 分，双侧瞳孔散大时间＜2 h，单侧瞳孔散大时间≥2 h；③均经头颅CT 检查确诊存在脑实质损害、脑干受压。

1.3 纳入标准①符合上述sTBI 的诊断标准；②年龄＞18 周岁，性别不限；③均在脑损伤8 h 内入院治疗；④完成相关病史询问和体格检查；⑤主要器官功能和生化指标正常，如血红蛋白（HB）≥90 g/L，血小板计数（PLT）≥80×109/L，中性粒细胞绝对值（ANC）≥1.5 × 109/L，总胆红素（TBIL）＜1.5 正常值上限（ULN），谷氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＜2.5 ULN，内生肌酐清除率（Ccr）＞45 mL/min；⑥家属知晓研究目的，自愿参与本研究并签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并有严重复合伤、多发伤的患者；②妊娠期、哺乳期女性；③治疗期间输血＞400 mL 的患者；④合并有免疫系统、神经系统疾病和恶性肿瘤的患者；⑤既往有颅脑手术史的患者；⑥合并有肺结核、糖尿病、冠心病、高血压等慢性病史的患者；⑦存在凝血机制障碍的患者；⑧对本研究所涉及的药物过敏的患者。

1.5 剔除标准①同期参加其他临床研究的患者；②由于病情变化不能继续接受相关治疗，以及家属中途拒绝治疗或要求转科、转院和死亡的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 西医基础治疗所有患者入院后均给予吸氧、保持呼吸道通畅、抗感染、营养脑神经、降低颅内压、脱水、止血等基础治疗。

1.6.2 对照组在上述治疗基础上给予奥拉西坦治疗。用法：奥拉西坦（石药集团欧意药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20031033）4 g，溶于0.9%氯化钠溶液100 mL，静脉滴注，每日1 次，连续用药2周。

1.6.3 观察组在对照组的基础上给予通窍化瘀醒神汤治疗。通窍化瘀醒神汤的方药组成：川芎10 g、丹参15 g、茯苓15 g、冰片0.2 g、黄芪30 g、赤芍15 g、红花10 g、石菖蒲10 g、秦艽10 g、地龙10 g。上述中药由医院中药房统一提供和煎煮。每日1剂，煎取200 mL，分2次服用，每次100 mL，意识清醒者通过自主口服，意识不清者通过胃管鼻饲，连续用药2周。

1.7 观察指标及疗效评价标准

1.7.1 临床疗效评价标准以格拉斯哥预后量表（GOS）评分评价患者的预后情况[9]。死亡为1 分；只有眼睛可以动，植物状态为2 分；需要他人照顾，生活不能自理，重度残疾为3分；有一定生活能力，中度残疾为4 分；基本恢复了正常生活能力，轻度残疾为5分。总有效率=（轻度残疾例数+中度残疾例数）/总病例数×100%。

1.7.2 神经功能受损程度评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估患者的神经功能受损程度，具体包括忽视、构音障碍、语言、感觉、共济失调、凝视等项目，满分为42 分；分值越高，表示神经功能受损程度越严重[10]。分别于治疗前和治疗3 d、7 d、14 d 后由主治医生评价。

1.7.3 意识障碍程度评估采用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分评估患者的意识障碍程度，总分为15 分，意识障碍轻度为12～14 分，中度为9～11 分，昏迷为8 分以下；分值越高，表示昏迷程度越轻[11]。分别于治疗前和治疗3 d、7 d、14 d 后由主治医生评价。

1.7.4 血清NSE、miRNA-210 及炎症因子检测①分别于治疗前和治疗3 d、7 d、14 d 后抽取患者空腹静脉血5 mL，以高速离心机（湖南凯达科学仪器有限公司生产，型号：KH23A）离心10 min，速率4 000 r/min，离心半径8 cm，将上层清液分离并置于-80 ℃环境待检。以酶联免疫吸附法（ELISA）检测NSE、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）水平，试剂均由上海晶抗生物工程有限公司提供，一切操作谨遵实验室和试剂标准完成。②分别于治疗前和治疗3 d、7 d、14 d 后抽取患者空腹静脉血10 mL，遵循①步骤离心处理后置于-80 ℃环境待检。通过Trizol 法提取RNA，添加到20 μL 反应液中，通过逆转录最终合成cRNA，将cDNA 作为模板，进行PCR 扩增：分别在95 ℃条件反应5 min、15 s，循环40 个周期，在60 ℃环境延伸1 min。上游引物序列为5’-GCCCATCCT CAAATACAAAGA-3’，下游引物序列为5’-GGT CCTGAACACAAAATGAGCA-3’。以2-△△CT法计算miRNA-210 表达量，试剂均由武汉菲恩生物科技有限公司提供，一切操作谨遵实验室和试剂标准完成。

1.7.5 并发症发生率观察2 组患者的泌尿系感染、脑血管痉挛、肺部感染等并发症发生情况，比较2组患者的并发症总发生率。

1.7.6 不良反应发生率观察2 组患者的皮疹、胃肠不适、腹泻等不良反应发生情况，比较2组患者的不良反应总发生率。

评估指标权重确定方法多种，一般依据指标体系结构、指标内涵、决策专家偏好、数据的可得情况具体而定。本文提出一种新的基于DEMATEL与ANP方法的关联权重确定方法。具体步骤如下：

1.8 统计方法选择SPSS 26.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料（NIHSS评分、GCS评分、血清NSE、miRNA-210、炎症因子等）均呈正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料（临床疗效、并发症总发生率、不良反应总发生率等）以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。均采用双侧检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较表1和表2结果显示：2 组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、受伤至入院时间、受伤原因、损伤类型、GCS评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者基线资料（计数资料）比较Table 1 Comparison of baseline information（enumeration data）between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

表2 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者基线资料（计量资料）比较Table 2 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）（±s）

2.22组患者临床疗效比较表3结果显示：治疗2 周后，观察组的总有效率为92.31%（36/39），对照组为69.23%（27/39），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

2.32组患者治疗前后NIHSS评分和GCS评分比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者的NIHSS评分和GCS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组患者的NIHSS 评分和GCS评分均无明显变化（P＞0.05）；治疗7 d 和14 d 后，2 组患者的NIHSS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），GCS 评分均较治疗前明显升高（P＜0.05）；组间比较，观察组在治疗7 d 和14 d 后对NIHSS 评分的降低作用及对GCS 评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者治疗前后NIHSS评分和GCS评分比较Table 4 Comparison of NIHSS scores and GCS scores between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组同期比较

2.42组患者治疗前后血清NSE、miRNA-210水平比较表5 结果显示：治疗前，2 组患者血清NSE、miRNA-210 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗3 d、7 d、14 d后和对照组治疗7 d、14 d 后的血清NSE 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），血清miRNA-210 水平均较治疗前明显升高（P＜0.05）；组间比较，观察组在治疗3 d、7 d、14 d 后对血清NSE 水平的降低作用及对血清miRNA-210 水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者治疗前后血清NSE、miRNA-210水平比较Table 5 Comparison of serum NSE and miRNA-210 levels between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组同期比较

2.52组患者治疗前后血清炎症因子水平比较表6结果显示：治疗前，2 组患者的血清TNF-α、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗3 d、7 d、14 d后和对照组治疗7 d、14 d后的血清TNF-α、IL-6 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组在治疗3 d、7 d、14 d后对血清TNF-α、IL-6 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表6 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者治疗前后血清炎症因子水平比较Table 6 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组同期比较

表7 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者并发症总发生率比较Table 7 Comparison of total incidence of complications between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

2.72组患者不良反应总发生率比较表8结果显示：观察组的不良反应总发生率为7.69%（3/39），对照组为10.26%（4/39），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表8 2组重度颅脑损伤（sTBI）患者不良反应总发生率比较Table 8 Comparison of total incidence of adverse reactions between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

3 讨论

近年来，由于我国交通业、建筑业的迅速发展，重度颅脑损伤（sTBI）的发病率明显增高，是导致成年人死亡的重要原因之一[12]。据调查[13]显示：在全身创伤中颅脑损伤占到了9%～21%。sTBI 患者由于脑部神经功能以及脑血管受损，会释放大量的炎症因子，出现颅内压增高、脑血肿、脑水肿、脑缺血等继发性脑损伤，具体表现为神经功能缺失、记忆力减退、昏迷等，不仅降低了患者的日常生活能力和生活质量，还给社会及家庭带来了沉重的负担[14-15]。中医学在治疗颅脑损伤方面具有悠久的历史和丰富的临床经验。最早在《黄帝内经》中就有关于颅脑损伤的记载，提出：“有所击堕、恶血在内”，但对颅脑损伤的病因病机未形成统一认识。中医辨证治疗sTBI，不外乎痰热、气脱、血虚、血瘀、痰阻、气闭等，认为“离经之血是便瘀”，治则多以豁痰熄风、活血化瘀、开窍醒神为主[16]。

中医认为，五脏六腑精气皆上注于脑，而脑为元神之府，瘀血滞留于脑窍，导致气机逆乱，血脉瘀阻，从而出现癫痫、眼花、头痛、神昏等症状[17]。因此，本研究以《医林改错》中的通窍活血汤为基础，通过加减形成通窍化瘀醒神汤，整方以“通”为治则[18]，用于配合sTBI 患者的治疗。方中的川芎具有祛风止痛、行气活血作用，是治疗头痛的要药，可发挥补血清脑的作用，在中医治疗脑血管疾病中，不仅可用于头痛的治疗，也可用于血枯的治疗；赤芍、丹参、红花具有通经安神、凉血清热、活血化瘀功效；石菖蒲及冰片具有活血消肿、醒神开窍功效；茯苓具有宁心、养血、安神的作用。诸药配伍，协同作用，可发挥镇心安神、开窍醒神、活血化瘀的功效。本研究结果显示：治疗2 周后，观察组的总有效率为92.31%（36/39），对照组为69.23%（27/39），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，且观察组对NIHSS评分的降低作用及对GCS评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。有研究[19]显示：单用奥拉西坦在改善颅脑损伤患者神经功能、昏迷程度方面效果一般；而本研究在奥拉西坦的基础上联合通窍化瘀醒神汤治疗，中西医结合，优势互补，结果表明其可有效提高脑损伤治疗效果，减轻神经功能受损程度及昏迷程度。

神经元特异性烯醇化酶（NSE）特异性地存在于神经内分泌细胞、神经细胞中，诸多研究[20-21]证实，脑损伤患者血清NSE 水平呈高表达，并且随着神经功能缺失的加重，血清NSE 水平会逐渐增高。近年来，临床发现微小RNA（miRNA）基因异常表达在细胞增殖、分化以及凋亡等过程中发挥着重要作用[22]。其中，miRNA-210 过度表达可促进大脑新生血管生成，增加神经细胞数量，预防神经元凋亡。sTBI 患者由于血脑屏障被破坏，神经细胞损伤、凋亡，血清miRNA-210 水平降低。因此，本研究将NSE、miRNA-210 作为评估sTBI患者治疗效果的潜在靶点。研究结果显示：观察组治疗后的血清NSE 水平明显低于对照组，血清miRNA-210 水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。表明通窍化瘀醒神汤联合奥拉西坦，可促进sTBI 患者受损神经功能再生，改善中枢神经系统代偿功能，纠正NSE、miRNA-210 的异常表达。对其可能的作用机制分析如下：通窍化瘀醒神汤中的黄芪可抑制血小板聚集，川芎、丹参、赤芍、红花可改善血液流变学以及机体微循环，增加脑部血液供应量；冰片、茯苓可镇静神志、开窍醒神，石菖蒲可芳香开窍，联合秦艽不仅可兴奋神经，还能醒脑回苏，地龙可有效溶解血栓，发挥良好的抗凝作用，改善脑部血液循环，纠正血液高凝状态，解除供血不足与瘀血状态，加快受损神经功能恢复[2，7，17-19]。

sTBI 患者在遭受暴力性损伤后，会出现一系列病理、生理改变，引发级联炎症反应，诱发缺氧缺血性脑损伤[23]，因此，有效控制sTBI 患者的机体炎症反应，在sTBI 的治疗中具有关键性作用。本研究结果显示：观察组治疗后的血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。表明通窍化瘀醒神汤联合奥拉西坦，可有效减轻sTBI 患者的机体炎症反应。现代药理研究发现，活血化瘀类药物大多具有一定的抗炎作用，可有效减轻局部炎症反应，降低毛细血管通透性，减少血管渗血，发挥减轻局部水肿症状的作用，尤其是通窍化瘀醒神汤中的秦艽，其成分秦艽碱具有较好的抗炎作用，可有效促进局部炎症介质吸收，缓解脑血肿、脑水肿等症状[24]。

本研究结果显示：观察组的并发症总发生率为2.56%（1/39），明显低于对照组的17.95%（7/39），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明通窍化瘀醒神汤联合奥拉西坦与单独应用奥拉西坦治疗相比，可有效减少肺部感染等并发症的发生。究其原因，可能与通窍化瘀醒神汤可促进炎症介质吸收，缓解机体炎症反应有关，通过及时、有效地控制机体炎症反应，防止各类致病菌在肺部、泌尿系等部位繁殖，从而起到减少并发症发生的作用。本研究结果还显示：观察组的不良反应总发生率为7.69%（3/39），对照组为10.26%（4/39），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明中西医结合并未增加不良反应，具有一定的安全性，故临床可考虑将其作为sTBI患者的首选治疗方法。

综上所述，sTBI 患者采用通窍化瘀醒神汤联合奥拉西坦治疗，可有效改善神经功能，减轻昏迷程度，抑制炎症因子释放，降低脑血管痉挛等并发症发生率，并且治疗期间患者未出现明显不良反应，具有良好的参考、借鉴和推广价值。