自体富血小板血浆复合“骼金”人工骨植骨在Magerl A 型胸腰椎骨折切开复位内固定术中的应用

方煜，赵宏，徐涛，盛锡华，王宜娅，陆志剀

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院2020 年7 月至2021 年7 月Magerl A型胸腰椎骨折患者42例，将患者按照就诊顺序的单、双数分配至实验组和对照组。对照组21 例患者实行常规钉棒固定+“骼金”人工骨植入伤椎手术，实验组21 例实施常规钉棒固定+自体富血小板血浆复合“骼金”人工骨混合植入伤椎手术。纳入标准：诊断为Magerl A型胸腰椎骨折（骨折节段为T11、T12、L1的单节段骨折；体格检查、影像学检查符合。排除标准：有不完全神经功能损伤且影像学证实压迫来自椎管前方者；必须行前路减压及重建手术（或前后路联合手术）的患者；手术禁忌证，凝血功能障碍，心肺功能不佳不能耐受麻醉及手术者。两组一般资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PRP 制备 采用山东威高PRP 制作机器。严格无菌操作下，抽取患者50 ml 静脉血，置入EDTA抗凝试管，摇匀后置入离心管中，将离心管放入恒温离心机内，恒定温度为24 ℃，采用改良Curasan 法二次离心制备PRP。首先以2 400 r/min 离心10 min，液体分为上清液、交界层和红细胞层，吸取交界层及以下2mm细胞层置入另一离心管，再次以3600r/min离心15 min，丢弃上清液3/4，剩余液体约0.5 ml，摇匀，成为PRP。用1 ml 注射器，一次吸入0.5 ml PRP、0.1 ml 激活剂（10%氯化钙溶液1 ml 和1 000 U 牛凝血酶混合而成）和少量空气，摇匀，8 ～10 s 后PRP凝成胶冻状。

1.2.2 手术方式 患者全身麻醉后俯卧于两个体位垫上，术区、腹部悬空。术前予以手法按压初步复位骨折。术中常规后入路，逐层切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧骨膜下剥离，暴露伤椎及上下节段。通过双侧伤椎椎弓根开路，丝攻，建立双侧的植骨及置钉通道，向伤椎椎体前柱塌陷严重处植骨。其中对照组植入适量“骼金”人工骨，实验组预先将适量“骼金”人工骨与5 ml 胶冻状的PRP 进行搅拌均匀，然后通过双侧椎弓根通道置入。植骨完成后，分别于伤椎上一椎体、伤椎、伤椎下一椎体各植入两枚合适规格的椎弓根螺钉（共6 枚螺钉）。术后常规留置引流管，逐层缝合。

1.2.3 术后处理 预防性使用24 h 抗生素，1 周左右佩戴支具下地锻炼，出院前复查胸腰段的DR（1 周左右）。

1.3 观察指标 评估并记录患者术前，术后7 d、1个月、3 个月及1 年的视觉模拟（VAS）评分（未来院复查可选择电话联系指导自我评分）。于术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月及1 年定期进行复查，由于各种原因，部分患者3 个月至1 年期间并未遵嘱来院复查，追访到较为完整的数据为1 周、1 个月及1 年，故调整复查时间为1 周、1 个月及1 年，拍摄患者的腰椎正侧位片，以术后1 年的腰椎侧位片来评估骨折是否愈合。测量术前、术后1 年伤椎的cobb 角，并观察骨折节段有没有出现异位骨化的问题。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验,；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中未出现神经损伤、脑脊液漏深层感染等严重并发症，实验组有1 例患者出现脂肪液化，经换药后愈合。两组术后7 d、1个月、3 个月及1 年背痛VAS 评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。两组术后1 年骨折椎体愈合率差异有统计学意义（18 vs 12，2=4.200，P＜0.05）。两组术后1 年cobb 角差异无统计学意义（P＞0.05），两组均未出现术区异位骨化，见表3。

表2 两组各时点VAS 评分 分

表3 两组术前、术后1 年随访时伤椎的cobb 角比较 °

3 讨论

胸腰椎骨折进行内固定手术具有早日离床活动、减轻痛苦及减少卧床并发症的优点[2]。常用的后路手术使用椎弓根螺钉系统虽然对骨折进行了固定，实现了初步的力学稳定。但既往研究发现术后伤椎常形成“蛋壳效应”，继发脊柱的cobb角度丢失、胸腰椎后凸畸形；同时术后由于手术创伤，加上受伤椎体的炎症反应导致局部疼痛。因此，近年来许多学者主张进行伤椎植骨来促进骨折的愈合[3]。

根据既往研究，明确植入骨再生过程需要满足3 个基本条件：（1）成骨性细胞能够被合成；（2）骨诱导因子能促进细胞成骨分化；（3）骨诱导性支架有利于骨内生生长和新生血管生成[4]。自体骨植骨长期以来被誉为脊柱融合的“金标准”，但在胸腰椎骨折手术中选用自体骨植骨存在明显的缺陷。针对没有神经压迫的胸腰椎骨折类型，不需要进行减压手术，意味着没有足够的自体骨源，因此需要另行取自体髂骨手术，增大了供区感染、血肿、腹部疝、慢性疼痛这些额外的风险[5]。“骼金”人工骨是目前临床上常用的植骨材料，它的主要成分为I 型胶原蛋白和羟基磷灰石，羟基磷灰石支架是常用的植骨用陶瓷，相较于同样是陶瓷的硫酸钙，后者4 ～12 周即能被快速吸收溶解，而羟基磷灰石需要10 年才能被完全吸收，因此能提供更好的力学刚性和长久的支撑，从成分上看来，“骼金”人工骨提供了骨传导性和良好的生物相容性，并不具备成骨性和骨诱导性[6]。

PRP能刺激浓缩物的血小板分泌多种生长因子[7]，在临床许多研究中已经体现出优良的骨诱导性作用。由于其来源于自身，并不存在排异反应，获取方便。且未见其异位骨化的副作用报道[8-9]。张廷伟等[10]在微创腰椎椎间融合手术中应用富血小板血浆复合椎间植骨，发现富血小板血浆能够增加椎间植骨融合质量及融合率。Callanan 等[11]在后外侧腰椎融合手术中以新型富含血小板的纤维蛋白基质和-磷酸三钙作为植骨材料，结果表明，融合率与使用自身髂骨植骨的融合率相似。研究结果表明PRP 有良好的促进骨质疏松性脊柱骨折愈合作用[12]，通过文献检索，国内外尚缺乏对青壮年胸腰椎骨折植入PRP 及人工骨的动物实验及临床研究，因此本研究有着较高的转化意义及临床价值。

综上所述，在胸腰椎骨折切开复位内固定术中进行自体富血小板血浆复合“骼金”人工骨植骨，能够加速脊柱骨折的愈合，与在手术中进行伤椎中只行“骼金”人工骨植骨一样，两者均没有产生异位骨化的并发症。本次研究的不足之处：由于随访时间较短，对骨折未愈合的病例进行继续的跟踪随访，在骨折愈合的周期中并没有获取患者骨折最终的愈合时间。以后还需要增加随访的时间，采集更多的临床资料行进一步的研究分析。