肛周手术后暴发痛发生率及围术期相关影响因素分析

周楠楠，张冯江

手术治疗是处理肛周疾病的一种重要手段，研究显示，肛周手术后中度到重度疼痛发生率高达65%[1]。临床上，肛周手术多采用椎管内麻醉方式，相比全身麻醉，其有镇痛效果确切、设备要求低、操作简便和用药简单等优点，但麻醉效果消失后，手术部位会出现短暂而剧烈的疼痛，称之为“暴发痛”[2]。本研究拟分析椎管内麻醉下肛周手术后暴发痛发生率及相关影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年10 月至2022 年6 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的在椎管内麻醉方式下行肛周手术患者，入选标准：（1）性别不限；（2）年龄18 ～80 岁；（3）体质量指数（BMI）18 ～30 kg/m2；（4）ASA分级≤Ⅱ级；（5）手术类型包括痔切除术、肛瘘切除术、肛裂切除术及肛周脓肿切除术。排除标准：（1）有酒精依赖或药物滥用史者；（2）糖尿病控制不佳并有相应合并症者；（3）存在重要脏器功能严重受损者。剔除标准：（1）椎管内麻醉效果不佳者；（2）更改麻醉方式者；（3）手术时间＞120 min 者。研究获得宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患者术前均不使用镇痛、镇静药，入室后常规监测心电图、指氧饱和度、血压，每5 分钟记录一次生命体征，开放外周静脉通路，予乳酸钠林格液补液。患者取侧卧位，定位L3～4椎体间隙为穿刺点，采用腰硬联合穿刺包中的蛛网膜穿刺针穿刺成功后（穿刺时针尖斜面朝尾端）缓慢注射0.75% 罗哌卡因，使用剂量由麻醉医生确定。阻滞成功后，嘱患者采取仰卧位，针刺试验评估麻醉阻滞平面固定后摆体位进行手术。术毕返回病房，所有患者均被要求卧床休息6h。

1.3 围术期镇痛管理（1）局部浸润镇痛：手术医生在手术结束前采用局部浸润方式在手术部位给予局部麻醉药物；（2）患者术后自控镇痛（PCA）：患者术前提出镇痛需求，麻醉医生于术后配置PCA 装置，术后患者可根据疼痛情况完成自行给药；（3）术后常规镇痛医嘱：手术医生开具术后医嘱由护士完成给药，帕瑞昔布钠40 mg 或氯诺昔康8 mg 静脉滴注，2 次/d，连续滴注2 d。若围术期患者疼痛数字模拟评分法（NRS）≥4 分，则启动补救镇痛流程，医嘱开具100 mg曲马多注射液肌肉注射，观察患者疼痛缓解情况，直至NRS ＜4 分。本研究定义术后48 h 内启动补救镇痛为患者术后发生暴发痛。

1.4 围术期患者相关数据收集 查阅医院电子病例管理系统，获取患者信息，包括：（1）一般统计学资料以及相关合并症等；（2）术中麻醉药物用量、手术持续时间及发生不良事件情况；（3）围术期患者镇痛管理情况、实施补救镇痛情况、镇痛药物使用情况及不良事件发生情况。

1.5 统计方法 数据采用SPSS 26.0 分析，检验数据正态分布后，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验或Fisher 确切概率法。采用多因素Logistic 回归分析影响因素。P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者入选情况及术后暴发痛发生率 共入选患者170 例，符合剔除标准7 例，其中椎管内麻醉效果不佳3 例，更改全身麻醉2 例，手术时间＞120 min 2 例；最终有效病例共163 例。其中34 例予补救镇痛，即术后暴发痛发生率为20.86%（34/163）。根据是否发生术后暴发痛将163 例患者分为暴发痛组（Y组，n=34）和无暴发痛组（N 组，n=129）。

2.2 临床资料比较 两组性别、年龄、BMI 指数、ASA 分级、合并高血压病和糖尿病、手术时间、罗哌卡因用量及术后常规镇痛差异均无统计学意义（均P ＞0.05），手术类型、局部浸润镇痛例数和PCA 镇痛例数差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期临床资料比较

2.3 危险因素分析 Logistic 回归分析显示，手术类型及镇痛方式是肛周手术后发生暴发痛的影响因素（均P ＜0.05），其中采用肛瘘/裂切除手术及予局部浸润镇痛均是保护因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 肛周手术后发生暴发痛的影响因素Logistic 回归分析

3 讨论

暴发痛最早是描述肿瘤患者在使用阿片类药物控制慢性疼痛的基础上所发生的短暂、剧烈的疼痛[3]。近年来，暴发痛用于描述区域麻醉相关的感觉阻滞消退后出现的急性术后疼痛[4]。据观察，暴发痛现象可发生在外周神经阻滞和椎管内麻醉后，且在骨科手术外周神经阻滞麻醉后报道较多[5-6]。

本研究最终纳入有效病例163 例，暴发痛发生率为20.86%。国内一项前瞻性研究显示，周围神经阻滞后暴发痛发生率为80.6%[7]，这可能与手术类型、神经阻滞类型、暴发痛定义不同有关，且本研究所有患者术后常规予消炎镇痛药物，一定程度缓解了暴发痛的发生。

本研究结果显示，痔切除手术后暴发痛的发生率较高，这可能是由于痔切除术后痔核痉挛，肛门内括约肌纤维暴露后痉挛、神经末梢损伤、黏膜损伤、肛门填塞物的置入、齿状线以下的缝合有关，而齿状线下方受脊神经支配，痛觉神经丰富，手术侵犯以及排便刺激所致[8-9]。

本研究结果显示，切口局部浸润镇痛可使肛周手术后暴发痛的发生率降低，在其他研究中也观察到了切口局部浸润具有镇痛作用[10]。切口局部浸润是指在术前或术后将局部麻醉药注射在切口某一结构层次上，如皮下、筋膜下、腹膜，其操作简单，安全性高。切口局部浸润镇痛不经全身给药，不仅能够提供良好的镇痛效果，也能够减少全身用药产生的不良反应，减少儿茶酚胺类的释放，从而为伤口愈合提供更好的血液灌注和氧供。目前国内外指南中均推荐切口局部浸润镇痛的镇痛方法[11]，其是多模式镇痛中非常重要的一部分，广泛应用于临床各类手术。

综上所述，切口局部浸润镇痛可降低肛周手术后暴发痛的发生率，该镇痛方式可作为多模式镇痛的一部分。