大容量套扎器套扎治疗＜2 cm胃底静脉曲张的前瞻性研究

娄轶凡，石定

食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压的主要并发症，发生急性出血的死亡率高达33%[1]。胃静脉曲张出血发生率虽低于食管静脉曲张出血，但一旦出血，其死亡率却高于食管静脉曲张出血[2]。目前内镜下注射组织粘合剂栓塞术（EVO）已被列为胃底静脉曲张的急诊止血和二级预防的首选方法[3]，但远处器官栓塞、排胶导致的出血和败血症是内镜下注射组织胶的固有缺点[4]。远处栓塞包括脑栓塞、肺栓塞、脾梗死等，均有报道[5-7]。在几种胃静脉曲张类型中，IGV1 型患者伴有胃肾分流者高达90.91%[8]，故组织胶注射治疗栓塞风险较大。

已有研究表明，超声内镜引导下行弹簧圈联合EVO 治疗可以明显减少异位栓塞的发生[9]。然而，该方法仍存在导致肺动脉栓塞的风险[10]。所以内镜下联合注射弹簧圈的方法并不能从根本上解决远处器官栓塞的问题。

内镜下套扎术（EVL）可以避免EVO 引起的相应并发症。但先前的研究中使用的套扎器口径及容量较小[3]，而胃曲张静脉相对粗大，治疗效果不如预期。本研究前瞻性采用大容量套扎器治疗直径＜2 cm 的胃底静脉曲张，观察其临床效果和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1）无活动性出血的胃底静脉曲张患者；（2）无内镜检查禁忌；（3）静脉曲张直径≤2.0cm。排除标准：（1）有严重心脑血管病史及合并其他严重疾病者；（2）以往接受过内镜治疗（包括套扎和注射组织胶）；（3）其他内镜检查禁忌证。

1.2 一般资料 收集2020 年9 月至2022 年5 月宁波市第二医院消化科收治的胃底静脉曲张患者114例。入院后完善血常规、凝血常规、生化全项等术前检查，采集其肝硬化病因、肝功能Child-Pugh 分级、分流情况、内镜下胃底静脉曲张直径、Sarin 分型等相关的一般临床资料。以随机方式将研究对象分为实验组和对照组。实验组采用直径为14 mm 的大容量套扎器（MBL-6-XL，威尔逊库克公司，美国）治疗。对照组选择直径为11 mm 的常规套扎器（MBLU-6，威尔逊-库克公司，美国）治疗。本研究根据《赫尔辛基宣言》进行，研究方案获得宁波市第二医院人体研究伦理委员会的批准。所有入选患者均提供书面知情同意书。

1.3 方法 使用日本的Olympus 公司生产的电子胃镜（GIF-H290Z，Olympus 公司，日本）行常规胃镜检查，确定胃底静脉曲张的类型、大小和有无活动性出血。目测胃底静脉曲张的直径，采用张开宽度为1 cm的金属钛夹（ROCC-D-26-195，南微医学科技股份有限公司，中国）测量胃底静脉曲张的直径。退出胃镜，将套扎器安装于钳道3.2 mm 的胃镜的前端。将安装好套扎器的胃镜插入胃腔，翻转胃镜后寻找靶静脉（1a ～b）。适当回拉胃镜后启动吸引器，将靶静脉吸引至套扎器的透明帽内直至胃镜视野发红，旋转套扎器的动力手柄释放透明帽上的橡皮圈，两处套扎的距离约为1.0 cm（图1c）。

图1 大容量套扎器套扎治疗IGV1 型胃底静脉曲张

术后禁食水24 h，然后改流质饮食3 d，半流质饮食1 周。术后均给予抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等治疗。

1.4 观察指标 记录两组胃底静脉曲张根除效率、复发率；记录两组术后出血率、发热等并发症发生率。根除定义为内镜治疗结束后1、3 及6 个月随访内镜观察静脉曲张消失，消化道黏膜呈现其基本色泽。复发定义为6 个月后复查胃镜发现新出现的胃底静脉曲张。

1.4 统计方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组性别、年龄、病因、肝功能Child-Pugh 分级、静脉曲张直径和程度及Sarin 分型差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料

2.2 临床疗效及并发症 实验组治疗后规律随访55 例，静脉曲张根除率为89.1%，复发率为36.4%；对照组治疗后规律随访59 例，静脉曲张根除率为71.2%，复发率为39.0%。两组静脉曲张根除率差异有统计学意义（2=5.67，P ＜0.05），复发率差异无统计学意义（2=0.08，P ＞0.05）。静脉曲张获得根除的病例中，实验组的治疗次数为（1.98±0.87）次，套扎圈数为（5.53±2.34）圈；对照组的治疗次数为（2.44±0.82）次，套扎圈数为（7.56±2.90）圈。两组治疗次数及套扎圈数差异均有统计学意义（t=2.91、4.09，均P＜0.05）。

实验组2 例、对照组9 例出现术后出血，两组术后出血率差异有统计学意义（2=4.41，P＜0.05）。积极予以药物及相应内镜治疗后患者病情平稳。实验组术后7 例患者出现上腹部不适感，2 例患者出现低热；对照组术后6 例患者出现上腹部不适感，3 例患者出现低热。均予抑酸护胃及抗感染等一般治疗后症状缓解。随访6 个月，复查胃镜可见胃底套扎后瘢痕形成，未见较大溃疡及出血、穿孔等不良反应，见图1d。

3 讨论

如何预防曲张的胃底静脉发生出血是目前针对肝硬化食管胃底静脉曲张的治疗中较为重要的课题。内镜下静脉曲张套扎术是在内镜下通过特制的橡胶圈套，对曲张的静脉进行套扎，机械性地阻断靶血管血流，使曲张静脉血管闭塞，从而达到消除静脉曲张、预防出血的目的。目前，内镜下套扎术是治疗食管静脉曲张的有效方法，但其在胃底静脉曲张治疗中的疗效尚存在较大争议，需要进一步研究。

研究显示，内镜下套扎术治疗胃底静脉曲张的根除率为33.3%～66.7%[11-12]。本研究中，实验组胃底静脉曲张根除率为89.1%，明显高于对照组胃底静脉曲张根除率71.2%，亦高于先前的报道。本研究实验组静脉曲张获得根除的病例所需要的套扎圈数为（5.53±2.34）圈，明显低于对照组的（7.56±2.90）圈；实验组的治疗次数（1.98±0.87）次，低于对照组（2.44±0.82）次，低于先前的报道[13]。本研究中，实验组的复发率为36.4%，与对照组的复发率39.0%相似，但明显低于先前的报道；实验组的术后出血率为3.60%，明显低于对照组15.3%，上述指标均低于先前的报道[11,14]。

究其原因如下：（1）本研究实验组采用的大容量套扎器透明帽的直径较大，便于接触到目标静脉，也可以容纳更多静脉曲张和组织，使套扎的深度更接近黏膜下层，从而实现更彻底的胃底静脉曲张套扎；（2）本研究在进行套扎时，套扎点之间间距相隔1cm，提供了较为密集的套扎；（3）本研究使用了高效的质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，加速了胃黏膜的愈合过程，从而降低了术后出血的风险；（4）本研究严格实行术后禁食，因为食物的摩擦以及进食后胃的蠕动可能会增加术后出血的发生概率。

综上所述，大容量套扎器治疗直径＜2 cm 的胃底静脉曲张的效果明显优于小容量套扎器和先前的研究。与传统的小容量套扎器相比，大容量套扎器可以容纳更多的静脉曲张组织，套扎胃底静脉曲张更完全和彻底，因此大容量套扎器的根除率较高，所需要的套扎圈数少，术后出血率则低于小容量套扎器。但是本研究中两种套扎器治疗胃底静脉曲张的复发率无显著统计学差异，需要大样本的研究进一步验证。