妊娠合并恶性肿瘤妊娠结局及新生儿预后临床分析

童彦艳，钟惠珍

恶性肿瘤本身就是一个重大的公共卫生问题，而妊娠合并恶性肿瘤的诊治对临床医生、孕妇和胎儿更是一个极大的挑战。我国癌症中心发布的数据显示，我国生育期女性人群每年大约有25 000例新癌症病例，主要类型是乳腺癌、宫颈癌、血液系统恶性肿瘤（霍奇金淋巴瘤和急性白血病）和恶性黑色素瘤[1-2]。儿童及青少年恶性肿瘤的发病率在95/100 万～255/100 万，同样呈现年轻化趋势[3]。年轻肿瘤患者对生育需求的逐年增多，恶性肿瘤疾病本身及其相关治疗对生殖功能造成的不可逆性损伤及器官的衰竭，使得肿瘤患者治疗后得以妊娠在全球范围内逐渐受到重视，这有着重要的现实意义[4-5]。但关于妊娠期恶性肿瘤的类型和妊娠结局及新生儿的预后等相关的临床研究较少[6]。因此，本研究的主要目的是分析合并有恶性肿瘤的孕妇其围生期的妊娠结局及新生儿的预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性队列研究，收集2014年1 月至2022 年12 月在宁波市妇女儿童医院行产检并确诊为恶性肿瘤的孕妇252 例（观察组），同时调取在本院分娩的孕妇，以相同匹配条件按照1∶3 匹配建立对照组，正常分娩的孕妇756 例。观察组纳入标准和排除标准：孕前或孕期确诊为恶性肿瘤，依据为组织学检查和TNM 分期，继续妊娠并住院分娩的纳入观察组；排除恶性肿瘤但放弃妊娠者。对照组及匹配标准：（1）当住院的孕妇在妊娠前或妊娠期已确诊为恶性肿瘤，则立即与无恶性肿瘤的孕妇进行匹配，纳入对照组；（2）同期发现多个孕产妇均可纳入对照组，则以与观察组时间较接近的孕妇，同时妊娠胎龄相似，差距在7 d 以内为标准。

1.2 方法 收集孕妇妊娠期临床资料，包括年龄、分娩前体质量指数、孕次及产次。此次妊娠发生的合并症及并发症，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、人工受精或体外受精胚胎移植、双胎妊娠。妊娠结局及新生儿预后评价标准，从产科病历中调取围生期产科分娩资料，如分娩方式（顺产）、产后出血、产后出血量、羊水量异常、胎儿生长受限、新生儿窒息及新生儿入住NICU 等。数据收集参照《妇产科学（第8 版）》[7]中各定义的诊断及测量方法。

1.3 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况 9 年本院共计99 000 例孕妇住院分娩，252 例（2.55‰）孕妇在妊娠前或妊娠期确诊合并有恶性肿瘤。252 例妊娠合并恶性肿瘤中按组织学类型进行分类：其中最多的为甲状腺恶性肿瘤196 例（77.8%），其次为乳腺恶性肿瘤17 例（6.7%），肺部恶性肿瘤12 例（4.8%）。按肿瘤发生的时间分类：其中妊娠前发现的恶性肿瘤246 例（97.62%），妊娠期发现的恶性肿瘤6 例（2.38%），妊娠期在本院新发现的恶性肿瘤共6 例，其中3 例为宫颈癌，2 例为颌面部肿瘤，1 例为卵巢癌。

2.2 两组一般资料比较 两组年龄、分娩前BMI、分娩时孕周、孕次、产次、妊娠期高血压疾病及双胎妊娠差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组辅助生殖技术（ART）及妊娠期糖尿病发生率均高于对照组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 两组分娩方式、分娩结局及新生儿预后情况比较 两组顺产分娩率及羊水量异常发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），但观察组产后出血、胎儿生长受限、新生儿窒息及新生儿入住NICU 发生率均高于对照组（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组分娩方式、分娩结局及新生儿预后情况比较 例（%）

3 讨论

本研究结果显示妊娠期合并恶性肿瘤的总发生率为2.55‰，其中前三位的组织类型分别是甲状腺癌、乳腺癌和肺癌，占全部肿瘤的90%（202/252），其发生率明显高于Greiber 等[8]研究报道的0.2‰～1.3‰。分析主要的原因可能是妊娠相关政策的转变使得高龄生育的妇女人数在增加，这种延迟妊娠的趋势增加了妊娠相关癌症的发生[9]。国外报道育龄期女性乳腺和生殖系统肿瘤比较多见，这和本研究的主要肿瘤类型有差异，可能和地域有关[10-11]。同时本研究发现妊娠前即确诊为恶性肿瘤的占多数，达97.6%，本院发现的6 例妊娠期恶性肿瘤，其中3 例为宫颈癌，2 例为颌面部肿瘤，1 例为卵巢癌。妊娠期新发的肿瘤以宫颈癌为主，故临床上仍需加强孕前宫颈疾病的筛查。

既往的研究发现不管是怀孕前或怀孕后不久诊断出的孕产妇癌症均和死产及婴儿死亡风险关系密切[12]。而本研究也发现在新生儿预后结局方面，胎儿生长受限和新生儿窒息的发生率较对照组明显增加，国外研究报道胚胎期间进行化疗，其自然流产率较高，且不良妊娠结局如死胎、胎儿生长受限、早产及重大出生缺陷的发生率也明显升高[13]。Zemlickis 等[14]报道在接受单独放疗、联合全身治疗或仅接受化疗的85 例孕妇中，有83 例活产和2例死产。Cardonick 等[15]对104 例妊娠合并乳腺癌并接受化疗的孕妇及新生儿随访发现，胎儿期暴露于化疗的大多数儿童没有发现明显的并发症。而本研究发现合并有恶性肿瘤的患者，其胎儿生长受限的发生率明显增高。关于妊娠期合并恶性肿瘤对胎儿生长发育的影响结果并不完全一致[16]，还需要更多的样本量进行研究。

本研究发现ART 在合并有恶性肿瘤的孕妇中明显增多，这可能与妇女生育力有关。恶性肿瘤在治疗的过程中，生殖器官都会呈现暴露过程。既往研究显示在对恶性肿瘤患者长期随访（时间大于10年）过程中，女性患者的生育力下降达50%[17]。随着治疗方案的多样化，对保留生育功能的要求越来越强烈，故在临床中应选择最优方案。虽然最早出现的金标准是囊胚冷冻保存技术，但是卵子冷冻保存在现实中比较实用[18]。而且随着技术的不断改进，世界范围内已有大约900 例新生儿采用该技术分娩[19]。而临床上在采用保留生育能力的治疗方案，其不产生额外风险的基本原则仍应严格执行，不妨碍肿瘤治疗，不在预后极坏的患者中开展[20]。同时本研究结果显示观察组妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病发生率高于对照组，这可能与肿瘤类型为甲状腺癌较常见有关[21]。因此，合并有恶性肿瘤的孕妇在孕期应加强产前检查，对合并有妊娠期合并症及并发症的孕妇加强护理，可得到良好的妊娠结局[22]。

总之，合并有恶性肿瘤的妊娠孕妇对于产科医生来说是一个重大的挑战，对很多患者而言，保留生育功能应该予以重视。而孕期更应该加强监护，提高妊娠质量，因此需要多科的协作、家庭的支持和社会的配合来共同完成恶性肿瘤患者的妊娠过程。