侧卧位DAA入路和后外侧入路全髋关节置换术对患者髋关节功能的影响

张子阳

徐州仁慈医院关节外科，江苏徐州 221000

股骨头坏死、股骨颈骨折、骨关节炎等髋关节疾病作为临床外科常见病，现阶段均采用全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）作治疗方案，有助于改善患者关节疼痛问题，进而促进生活质量提高[1]。THA 有较多手术入路模式，包括直接前路、前外侧入路、后外侧入路等，其中后外侧入路（posterolateral approach, PLA）应用频率最高[2-3]。直接前方入路（direct anterior approach, DAA）是一种通过阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌等肌间隙暴露髋关节的方法，在不切断任何肌肉的情况下经直接肌肉间隙完成手术入路，充分满足微创术式和术后迅速恢复的手术要求[4]。因此，近几年来许多关节外科医师都将DAA 入路应用于THA，但多数文献报道DAA 是以仰卧位为主，而侧卧位行THA 手术则很少见[5-6]。基于此，本次研究选取2020年3 月—2022年3 月于徐州仁慈医院行全髋关节置换手术的患者70 例作为观察对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取本院行全髋关节置换手术的患者70 例，依据随机数表法分为观察组和对照组，各35例。观察组男21 例，女14 例；年龄59～76 岁，平均（65.36±4.37）岁；体质指数20～27 kg∕m2，平均（24.25±1.63）kg∕m2。对照组男22例，女13例；年龄58～77岁，平均（64.99±4.34）岁；体质指数21～28 kg∕m2，平均（24.31±1.67）kg∕m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合髋关节置换术相关手术指征；常规检查提示肝肾功能正常；患者及家属对手术及研究表示知情且同意参与。

排除标准：凝血功能异常者；骨相关肿瘤者；严重感染性疾病者；自身免疫系统疾病者；合并严重基础疾病者。

1.3 方法

全部患者均行全麻插管，并给予低剂量的右美托咪定（国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg），稳定其术后烦躁谵妄状态。

观察组在此基础上应用侧卧位DAA 入路。具体操作方法为：麻醉完成后，协助患者取健侧卧姿势，在腋下、髋、膝、踝部位垫气垫以防止压伤，并在耻骨与骶骨上安装前、后固定架，以保证患者的侧位，避免在术中发生躯干前后摇晃。常规消毒患肢，手术铺单后，从髂前上棘外侧2 cm 处下方3 cm开始，对准腓骨小头，切开8～10 cm 切口，将皮肤、皮下组织、阔筋膜层层切开，钝性切开阔筋膜，使神经肌肉间隙暴露，并将旋股外侧动脉升支进行分离和结扎。在股直肌和阔张肌间的筋膜上切开，暴露髋关节前关节囊，切除后可见股骨颈，再进行股骨颈截骨，依次取出截骨块和股骨头。采用牵引钩进行防护，暴露髋臼，将盂唇和增生组织清除干净，用髋臼锉将髋臼磨平（注意外展角和前倾角分别控制在40～45°、10～15°），磨到软骨下出血，再用C 臂机械进行扫描，确定外展角、前倾角和髋臼深度符合标准，然后冲洗和固定髋臼、髋臼螺钉和内衬。手术助手充分向后伸、收、外旋患者患肢，将股骨侧后上方关节囊取出，充分松懈股骨近端，开孔器以前倾角10～15°完成开髓，用髓腔锉控制前倾角度，逐个扩大髓腔，观察假体的型号大小和内翻畸形问题，选用适当的球头模型，观察关节的稳定性，再将其植入适当尺寸的股骨侧假体和球头。成功复位后，复查患者髋关节的活动范围和稳定情况，观察是否有撞击、脱位不稳等情况，确定患者活动位置满意后，然后进行止血，最后对术区使用2 000 mL 生理盐水完成清洗，置入1 根引流管并夹闭，等待8 h 后，稀释1 g 氨甲环酸为20 mL 混合溶液，注射到患者关节腔中，然后切口进行逐层缝合。术后8 h 即可开放引流管，并进行负压吸引。

对照组应用PLA 入路。具体操作方法为：麻醉完成后，协助患者取健侧卧姿势，在腋下、髋、膝、踝部位垫气垫以防止压伤，并在耻骨与骶骨上安装前、后固定架，以保证患者的侧位，避免在术中发生躯干前后摇晃。常规消毒患肢，手术铺单后，以大转子尖为圆心，作1 个10～12 cm 的圆弧切口，将皮下脂肪组织分离到阔筋膜，再略向后切开阔筋膜和阔筋膜张肌，露出臀中肌。然后用血管钳夹住臀中肌，沿着股骨粗隆侧将臀中肌前中1∕3 处进行切断，注意需在大转子尖端范围区间，将股外侧肌从远端切开，直至股骨，将下肢完全旋转后切掉关节囊，露出股骨颈部，触碰小转子，在小转子上方1.0 cm 处左右位置将股骨颈截断，暴露髋臼，将盂唇和增生组织清除干净。用髋臼锉将髋臼磨平（注意外展角和前倾角分别控制在40～45°、10～15°），磨到软骨下出血，再用C 臂机械进行扫描，确定外展角、前倾角和髋臼深度符合标准，然后冲洗和固定髋臼、髋臼螺钉和内衬。手术助手充分向后伸、收、外旋患者患肢，对臀中肌使用骨撬做好保护措施，开孔器以前倾角10～15°完成开髓，用髓腔锉控制前倾角度，逐个扩大髓腔，观察假体的型号大小和内翻畸形问题，选用适当的球头模型，观察关节的稳定性，再将其植入适当尺寸的股骨侧假体和球头。成功复位后，复查患者髋关节的活动范围和稳定情况，观察是否有撞击、脱位不稳等情况；确定患者活动位置满意，将部分臀中肌缝在股骨粗隆侧，然后进行止血，最后对术区使用2 000 mL 生理盐水完成清洗，置入1 根引流管并夹闭，等待8 h 后，稀释0.25 mg 氨甲环酸（国药准字H20183507，规格：5 mL∶0.25 g）为20 mL 混合溶液，注射到患者关节腔中，然后切口进行逐层缝合。术后8 h 即可开放引流管，并进行负压吸引。

两组患者术后24～48 h 均持续使用预防性抗生素，并根据其疼痛情况采取镇痛护理，同时指导患者配合勾脚股四头肌功能锻炼。

1.4 观察指标

比较两组患者手术情况、术后疼痛和髋关节功能恢复情况。

①手术指标。包括手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间。

②髋关节功能。采取髋关节功能评分（Harris Hip Score, Harris）对患者术后15 d、1 个月、3 个月、6个月的髋关节活动能力进行评分，总分0～100 分，分值越高表明患者髋关节活动能力恢复越好。

③术后疼痛。采取视觉模拟评分法（Visual Analog Scale, VAS）对患者术后1、3、5、7 d 的疼痛程度进行评分，由患者结合个人主观感受来标记数据，总分0～10 分，分值越高表明患者痛感越强。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组术中出血量、住院时间、切口长度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值术中出血量（mL）57.69±10.98 87.33±13.25 10.190＜0.001手术时间（min）65.63±10.76 63.58±9.34 0.851 0.398切口长度（cm）7.02±1.24 10.08±3.25 5.204＜0.001住院时间（d）11.34±2.67 15.23±3.12 5.604＜0.001

2.2 两组患者术后不同时间髋关节功能评分比较

观察组术后15 d、1 个月、3 个月髋关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间髋关节功能评分比较[(±s)，分]

表2 两组患者术后不同时间髋关节功能评分比较[(±s)，分]

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值术后15 d 74.69±6.36 63.14±5.37 8.209＜0.001术后1 个月82.63±4.76 72.58±4.34 9.230＜0.001术后3 个月90.62±3.54 83.64±4.25 7.466＜0.001术后6 个月92.94±4.73 91.83±4.19 1.039 0.302

2.3 两组患者术后不同时间疼痛评分比较

术后1、3、5、7 d，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间疼痛评分比较[(±s)，分]

表3 两组患者术后不同时间疼痛评分比较[(±s)，分]

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值术后1 d 5.94±0.62 7.63±0.74 10.357＜0.001术后3 d 3.63±0.76 5.18±1.24 6.305＜0.001术后5 d 2.12±0.54 3.76±0.85 9.635＜0.001术后7 d 0.95±0.43 2.03±0.78 7.174＜0.001

3 讨论

现阶段，临床外科对于股骨颈骨折、股骨头坏死、退变性髋关节炎等髋关节疾病患者，均是采取THA 为首选术式，但随着医疗设备的改良和微创理念的推广，和术后快速康复需求等，对关节手术入路方式选择也有了进一步研究[7-8]。DAA 入路是经神经肌间隙入路，会减小患者机体损伤，加快其术后康复进度，因此现阶段在临床得到广泛应用[9-10]。

基于此，本次研究针对需行THA 手术治疗患者，分析侧卧位DDA 入路、PLA 入路在手术中的应用价值，结果显示观察组术中出血量、住院时间、切口长度等指标均优于对照组（P＜0.05）；观察组术后不同时间点的Harris 评分高于对照组（P＜0.05），由此可见，侧卧位DDA 获取疗效更为显著。研究所选侧卧位应用范围更广，相对于平卧位，此类手术侧卧位仅需常规机械即可配合手术进行，无需专门手术床，更适用于基层医院进行[11]。侧卧位DDA 入路是以缝匠肌及阔筋膜张肌肌间隙作主要入路方式，无需将患者肌肉切断，进而减轻组织损伤，降低患者术中出血量[12-13]。与此同时，侧卧位DDA 入路能更好地处理患者髋臼及股骨，便于术中固定前倾及外展角，顺利安装髋关节假体，加快手术进程[14-15]。而PLA 入路需将阔筋膜张肌和部分臀中肌切开，不仅会加大患者肌肉软组织损伤，还会扩大手术创面，增加切口渗血量，造成术后有明显痛感，加上损伤的臀中肌和股外侧不利于患者术后早期功能康复，降低其肌肉力量的同时也会限制髋关节部分功能，不利于后续健康恢复[16-17]。由此可见，侧卧位DDA 入路优势更优于PLA 入路，更适用于THA 手术。本研究中，VAS 评分比较，观察组术后1 d（5.94±0.62）分、术后3 d（3.63±0.76）分、术后5 d（2.12±0.54）分、术后7 d（0.95±0.43）分均低于对照组（P＜0.05），说明侧卧位DAA 入路进行手术可以降低患者术后的疼痛程度。在吴伟东等[18]的研究中，侧卧位DAA 组术后VAS 评分中，术后1 d（4.03±0.70）分、术后3 d（3.05±0.90）分、术后5 d（2.05±0.82）分、术后1 周（1.40±0.55）分均低于PLA 组（P＜0.05），与本研究结论一致。本研究的主要局限性在于纳入研究的病例数较少，且未进行远期跟踪随访，后期工作将纳入更多患者进行更为全面的研究，让更多患者受益。

综上所述，THA 术中采取侧卧位DAA 入路进行手术，整体疗效相对PLA 入路更优，不仅可以减少术中出血量和缩小切口长度，还能加快其术后健康，减轻疼痛的同时可以有效提高患者髋关节功能，值得临床上大力推广。