“五加一”助眠操对原发性失眠患者睡眠质量和过度觉醒状态的疗效观察

王丽玮，张志丹，陈丽萍，韩吉

（上海市普陀区中心医院中医治未病科，上海 200333）

原发性失眠症（primary insomnia，PI）是一种以入睡困难、睡眠维持困难或睡眠后精力难以恢复为主要表现的睡眠障碍。近年来随着社会快速发展，受生活节奏、工作压力等因素影响，我国失眠的发病率逐年升高[1]。2019 年流行病学调查显示，我国PI 在成年人中发病率高达38.2%，此外，六成以上青少年存在睡眠不足。 失眠已成为抑郁症、心血管疾病、糖尿病等疾患的独立预测因子[2]。有研究表明，睡眠障碍与脑梗死有密切关系，脑梗死患者睡眠障碍的患病率较高，在增加继发性脑梗死风险的同时降低脑卒中的康复效果[3]。在PI 众多影响因素中，过度觉醒状态这一状况已成为近些年失眠医学领域探究的热门问题。本研究主要探讨练习操法对原发性失眠症患者睡眠质量及过度觉醒状态的作用。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将2019 年4 月至2020 年6 月上海市普陀区中心医院中医科门诊诊治的71 例PI 患者作为探究的对象，根据随机数表法分为对照组与治疗组。其中对照组除出8 例（不良反应退出2 例、脱落6 例），最终入组统计30例；治疗组除出3例（脱落3例），最终入组统计30例。其中治疗组男性11例，女性19例；平均年龄（62.71±18.28）岁；平均病程（5.19±4.36）年。对照组男性9例，女性21例；平均年龄（60.52±19.73）岁；平均病程（4.97±4.15）年。两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。这项研究经过医院伦理委员会的核准，参与研究的患者全部签定了知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 中医诊断标准 依照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]。主证：轻度者入寐困难或者寐而易醒、醒后不寐，重度者彻夜难寐；兼证：心烦、心悸、背乏身累、焦躁易怒等。患者临床症状符合主证即可。

1.2.2 西医诊断标准 参考《中国精神疾病分类与诊断要点（CCMD-3）》，同时具备以下特点可诊断为失眠症[5]，表现为：（1）以睡眠障碍为唯一的证候，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠轻、起夜后难以再入睡、醒后感乏力、疲乏或白天困倦。（2）上述睡眠障碍情况每周至少发生3 次，并持续1个月及以上。（3）睡眠问题会引起明显的焦虑、抑郁，亦或是精神阻碍证候之中的某些证候。行动效率会相应降低，甚至影响社会功能。（4）不是任何一种精神疾病或躯体疾病。（5）符合1～4条特点即可诊断为失眠症。

1.2.3 排除标准（1）因为身体上的其他疾患、精神阻碍证候、外物影响因素的原因而引起的继发性失眠。（2）身体有传染病、严重心脏病等器质性病症和精神疾患。（3）严重失语、失认，无法沟通。（4）已知的酗酒或物质依赖。（5）生命体征不平稳。（6）怀孕、授乳期间的女性。（7）不能协同执行操作办法。（8）当前投入其他药物临床实验。符合以上条目任意1条，即予排除。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 在常规健康宣教基础上，给予非苯二氮卓类药物酒石酸唑吡坦片（10 mg/片，赛诺菲制药有限公司），10 mg/次，睡前口服。

1.3.2 治疗组在常规健康宣教基础上，行“五加一”助眠操进行干预。嘱患者反复观看“五加一”助眠操视频，对存疑动作及存疑穴位进行详细解说并实操演示，待患者充分理解操作规范后嘱患者自行在家练习，每周练习≥5次，每次操法练习时间约为15 min，睡前30 min为宜，操法结束直接入睡。

1.3.3 治疗疗程两组按照相应治疗方法分别连续治疗2个月。

2 观察指标与疗效评价标准

2.1 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

其用作评价最近1 个月的主观睡眠质量，19 个自我判定的问题构成7 个因素，所有因素分相加构成量表总分0～21 分，分数越接近21 分，意味着主观睡眠质量越差。

2.2 过度觉醒量表（hyperarousal scale，HAS）

其是评定患者在神志清楚情况下觉醒的程度。总共26 枚条目，将其中各条目依据0～3 分的4个等阶计分，总成绩在0～78 分，分数越接近78 分，即表示觉醒程度越深。

2.3 睡前觉醒量表（pre-sleep arousal scale，PSAS）

其是评价患者睡眠前的觉醒水平，由躯体觉醒（physical arousal，PSAS-P）以及认知觉醒（cognitive arousal，PSAS-C）等内容进行断定，每种元素各包含有8 枚条目，各条目全部依据1～5 分的5 种等阶进行计分，两种元素的总成绩均在8～40 分，成绩越接近40 分，即意味着睡前觉醒程度越深。

2.4 中医证候积分

参考相关文献[6]拟定中医症状临床观察记录表。将临床主证分别按无、轻、中、重4个等级，评为0、2、4、6分；兼证分别按无、轻、中、重4种等级，分别评为0、1、2、3分。同时计算诊疗前后各组中医证候总得分。

3 统计学方法

运用SPSS 22.0软件分析数据，其中以均数±标准差（±s）对连续性的数据排布进行表示，两组指标的比对类别采取两独立样本t检验，同一组前后比对采取配对t检验。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 PSQI评价结果

两组治疗前PSQI评分差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。两组治疗后PSQI评分较本组治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组治疗后PSQI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组治疗前后的PSQI评分（±s，分）

表1 两组治疗前后的PSQI评分（±s，分）

注:与本组治疗前比较，▲P＜0.05。

组别t P 例数诊疗前诊疗后对照组治疗组30 30 14.54±2.43 15.10±1.79 9.97±2.72▲11.17±1.97▲17.15 11.61＜0.05＜0.05

4.2 HAS评价结果

两组治疗前HAS评分差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。治疗组治疗后的HAS评分较本组治疗前有显著改进，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后，对照组的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后，HAS 评分差异具有统计学的意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组治疗前后HAS评分（±s，分）

表2 两组治疗前后HAS评分（±s，分）

注:与本组治疗前比较，▲P＜0.01；与对照组治疗后比较，★P＜0.05。

组别t P 例数治疗前治疗后对照组治疗组30 30 43.67±11.88 43.43±10.40 42.20±11.43 36.93±11.45▲★0.54 6.43 0.60＜0.01

4.3 PSAS评价结果

两组治疗前PSAS 评分差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。治疗组治疗后PSAS 评分较本组治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。而治疗前后，对照组的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后PSAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组治疗前后PSAS评分（±s，分）

表3 两组治疗前后PSAS评分（±s，分）

注:与本组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组治疗后比较，★P＜0.05。

指标组别例数治疗前治疗后t P PSAS－P PSAS－C对照组治疗组对照组治疗组30 30 30 30 21.47±5.10 21.73±5.62 23.17±7.05 23.57±6.36 20.50±4.25 17.93±5.19▲★22.43±6.20 18.70±6.03▲★1.15 5.67 1.42 6.03 0.26＜0.05 0.17＜0.05

4.4 中医证候积分结果

两组治疗前中医证候分数差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。治疗后，相比于治疗前治疗组的中医证候显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后，对照组的中医证候改善差异无统计学意义（P＞0.05）。而治疗后，两组中医证候改善情况差异有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 两组中医证候积分（±s，分）

表4 两组中医证候积分（±s，分）

注:与本组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组治疗后比较，★P＜0.05。

组别t P 例数治疗前治疗后对照组治疗组30 30 13.90±4.04 14.33±4.76 13.57±5.32 10.03±5.54▲★0.47 8.55 0.65＜0.05

5 讨论

原发性失眠症是排除躯体疾病、精神障碍、物质滥用以及其他类睡眠障碍相关的继发性失眠而产生的睡眠障碍[7]。随着工作与生活节奏加快，大众的心理压力日趋增加，使得原发性失眠症的发病率呈上升趋势，且越来越年轻化，未就诊人群中仍有大部分患者存在失眠的证候。在治疗方面，药物医治失眠效果稳定，但有着不同程度的乏力、头晕、嗜睡、血气亏虚等不良反应，不仅影响日间工作效率，长期服用也易造成一定的依赖性。如何通过安全有效的方法改善患者睡眠质量、提高患者生活质量是我们临床医师亟待解决的问题之一。研究表明，人体睡眠受多重因素影响，其中与自主神经功能活动、神经内分泌功能、神经电生理等多方面密切相关，但在众多失眠影响因素中，过度觉醒现象异常是失眠的重要发病因素之一[8]。文献研究表明[9]，过度觉醒现象既是PI的重要发病因素，也是慢性失眠的维持因素，因此改善过度觉醒可作为治疗失眠的重要靶点进行干预。

睡眠困难属中医“不寐”范畴，大部分因为七情所伤、思虑过度、心胆虚怯等原因引起的肝郁脾虚、心神失养、神不守舍而致。研究表明[10]，多种中药汤剂可通过调节内分泌激素及神经递质水平调节睡眠-觉醒机制以改善睡眠质量。此外，有研究表明，中医功法的练习可以经过压迫介入协调生理性失眠的促炎性细胞因子基因表达，以此实现降低细胞的炎症反应最终治疗失眠。大量研究证实，太极、瑜伽等运动方法亦可以通过调节自主神经功能活动状态、机体激素分泌水平及神经传导兴奋性等发挥改善睡眠的作用，且其改善效果已被RCT证实[11～13]，进一步研究表明，其共同特点是通过伸展运动以及改善心境来助眠，并且降低了机体免疫因子水平[14～16]。此外，对RCT的荟萃分析亦表明冥想状态可有效改善失眠患者焦虑、抑郁等相关症状[17]。

基于以上依据，课题组从不寐病“脾虚肝郁、心神失养”的病机出发，以“健脾疏肝、宁心安神”为治疗原则，将穴位按摩、经络疏通和运动疗法相结合，原创“五加一”助眠操改善失眠患者睡眠质量和睡眠效率。该操法中穴位选取百会、四神聪等为主穴，百会穴为督脉经穴，督脉归属于脑，与大脑的调节功能紧密关联。且百脉之会，贯达全身，头为诸阳之会，百脉之宗。而颠顶部的百会穴又是各经脉之气交汇之穴，因故平调阴阳、通达经络，使得阳有所归、阴有所入，阴平阳秘则夜寐得安；配合其他穴位，共达养心安神、定惊止悸的功效。配穴选取三阴交、足三里等穴位为主。三阴交为肝、脾、肾三条足三阴经气血物质交会之所，其位于内踝上3寸胫骨后缘，按摩三阴交会有很明显的酸胀感，可以调补肝、脾、肾三经气血，起到交通肝肾、调理脾胃的功效；足三里为足阳明胃经之合穴，位于胫部腓侧，犊鼻穴远端3寸位置，犊鼻与解溪位置相连，具有健脾和胃、调补气血的功效，与三阴交配合按揉，可以加强调理脾胃、益气补血之作用；加之配合足厥阴肝经上的腧穴，共达平抑肝阳、行气散郁之效。诸穴调和，脾胃互补则心有所养，神有所舍，肝气条达则气血运行通畅，心神得安，夜寐自然而止。

本研究通过观察比较“五加一”助眠操与口服药物的治疗结果，解析其对原发性失眠患者睡眠质量及过度觉醒状态两方面的作用。观察结果提示“五加一”助眠操可有效改善患者的睡眠质量，与对照组疗效相当。同时，治疗组在改善过度觉醒状态及中医证候方面亦具有一定疗效，该效果明显好于对照组。这提示“五加一”助眠操在减轻患者临床症状和改善过度觉醒状态方面的疗效均优于对照组。

本研究不足之处在于：（1）本研究对睡眠潜伏期、睡眠时间、觉醒次数、睡眠效率的疗效研究需进一步细化，后期研究尽可能加入多导睡眠监测仪观察指标，以客观的数据进行结果展示，更有说服力；（2）对过度觉醒的评价缺少客观的指标，如电生理、神经递质、内分泌等客观、量化、可视化的观察指标。以后的研究如果能够结合这些客观生理指标，以数据及波形图方式进行结果展示，则更加有说服力。