苏醒期高血压分层评估对脑膜瘤患者术后并发症的影响

罗冬雪,徐苗苗,施 敏,周亚青,岳子川,惠康丽,卢光奎,段满林

0 引 言

脑膜瘤是最常见的颅内原发性肿瘤之一,与其他神经外科肿瘤类似,术后并发症的发生与复杂的术后医疗护理、长期残疾和患者病死率增加密切相关,大大降低了患者的术后生活质量[1-2]。全身麻醉复苏期间出现急性血压升高,可能会导致血管吻合口破裂、心脑血管意外等严重术后并发症,使患者入住重症监护室和术后死亡的风险增加[3-4]。目前多项研究关注术中血流动力学改变对术后临床结局的影响;而全身麻醉复苏期间的血压变化对术后并发症的影响尚未明确。本研究旨在分析苏醒期高血压升高的幅度及其持续时间长短对脑膜瘤切除术患者术后并发症的影响,以强调术后麻醉复苏期间血压的管理策略,为加速患者术后恢复提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年1月—2021年6月我院收治择期全身麻醉下行脑膜瘤切除术的成年患者临床资料。排除标准:①未进入麻醉复苏室(PACU)进行麻醉苏醒;②PACU的血压记录不完整;③手术期间进行其他颅内病变切除;④病理诊断为其他肿瘤;⑤内镜手术。本研究获得南京大学医学院附属金陵医院伦理委员会批准(编号:2022NZKY-010-01),申请免除书面知情同意。

1.2观察指标设计临床调查病例报告表,由2位研究人员应用EpiData3.1版数据库分别收集患者资料,由第3名研究人员进行一致性检验,对差异数据进行原始数据核实并修正。通过电子病例系统(EMRS,V2.3.13.12,浙江仁和科技有限公司)收集术前人口统计学数据包括性别、年龄、术前合并症、既往神经外科手术史、肿瘤最大直径、肿瘤WHO分级、ASA分级等;收集术后数据包括并发症具体情况、术后住院时长以及重大干预等。通过麻醉临床信息系统(DoCare,V3.1.0)收集围手术期数据,麻醉和手术因素包括术中高血压、液体输入量、失血量、是否输血、手术时间等;苏醒期因素包括追加丙泊酚和镇痛药物、使用血管活性药物等。主要观察指标设定为苏醒期SBP≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)累积持续时间。研究队列分为无苏醒期高血压组、短持续时间高血压组(≤15 min)和长持续时间高血压组(>15 min)。主要研究结局设定为脑膜瘤术后并发症的发生率,定义为任何术后需要药物治疗或手术,在Clavien-Dindo分类等级为II级或以上[5];次要结局为术后住院时长、接受重大术后干预和30天再入院率。

1.3苏醒期高血压分层评估患者进入PACU后,使用上臂式袖带以5 min间隔测量动脉血压并记录。清理错误血压数据,去除血压读数伪影和超出临床范围的值。按照SBP和DBP分层设定不同阈值(如SBP阈值≥140、150、160、170或180 mmHg),使用5种方法分析血压数据。复苏时间指进入直到转移出PACU的时间。苏醒期血压被描述为以下方面:①高于阈值的总持续时间;②高于阈值的单次最长持续时间;③高于阈值的出现次数;④高于阈值的总持续时间百分比:总持续时间占复苏时间的比例;⑤高于阈值的单次最长持续时间百分比:单次最长持续时间占复苏时间的比例[6-7]。

1.4样本量计算基于第1年患者数据,脑膜瘤患者术后并发症发生率为15.5%,SBP≥160 mmHg长持续时间使术后并发症风险增加8.0%。考虑双侧显著性水平为0.05,检验效能为80%和5%患者排除率,目前所需样本量为516例患者。

2 结 果

2.1 患者一般资料本研究共纳入609例脑膜瘤患者,排除3例未进入PACU苏醒、 8例同时进行其他颅内病变切除、13例病理诊断为其他肿瘤、1例内镜手术和55例PACU血压记录不完整的患者,最终纳入分析529例。其中男124例,女405例,平均年龄(55.4±0.5)岁。其中144例(27.2%)患者出现术后并发症,平均术后住院10 d。本组患者一般资料见表1。

表 1 入组患者一般资料特征Table 1 The characteristics of patients' data

2.2苏醒期高血压阈值的升高幅度和持续时间本组患者SBP≥160 mmHg累积持续时间为0～125 min。其中5.7%患者累积持续时间>15 min。多因素Logistic 回归结果显示,苏醒期SBP≥160 mmHg总累积持续时间延长显著增加脑膜瘤切除术后并发症风险[每10分钟的调整比值比[(aOR) = 1.16(1.00～1.34),P=0.049]。见图1。

a:不同苏醒期高血压阈值累积持续时间对术后并发症的影响;b:苏醒期SBP≥160 mmHg长持续时间对术后并发症的影响图 1 苏醒期高血压的升高幅度和持续时间对脑膜瘤切除术患者术后并发症的影响Figure 1 Effect of the magnitude and duration of hypertension elevation during the awakening period on postoperative complications in patients undergoing meningioma resection

2.3SBP≥160 mmHg长持续时间对术后并发症的影响与无苏醒期高血压组相比,SBP≥160 mmHg持续时间>15 min显著增加脑膜瘤术后并发症发生风险[aOR=2.78 (1.23～6.28),P=0.014],SBP较基线血压上升>30%长持续时间与术后并发症无关,见表2、表3,图1。苏醒期SBP≥160 mmHg累积持续时间和单次最长持续时间增加明显延长患者术后住院天数,增加术后气管切开辅助呼吸的风险(β=1.22,95%CI=1.00～1.48,P=0.048),见表4。

表 2 苏醒期SBP≥160 mmHg与术后并发症的关系Table 2 The magnitude and duration of hypertensive elevation during the awakening period

表 3 苏醒期SBP较基线血压增加>30%与术后并发症的关系Table 3 The relationship between SBP ≥160 mmHg during the awakening period and postoperative complications

表 4 苏醒期SBP≥160 mmHg对术后结局的影响Table 4 Effect of SBP ≥160 mmHg during the awakening period on other postoperative outcomes

3 讨 论

本研究表明脑膜瘤患者术后并发症发生率为27.2%,苏醒期SBP≥160 mmHg持续时间大于15 min显著增加术后并发症风险,延长患者术后住院天数。本研究对脑膜瘤患者复苏期间血压进行持续无创监测和综合评估。既往文献对苏醒期高血压采用不同的定义,难以进行比较[9-10]。本研究使用5种方法分层评估高血压阈值的升高幅度和持续时间,最大限度地识别了脑膜瘤患者苏醒期间血压升高。同时血压数据经仔细清理和准确评估后,可真实反映脑膜瘤患者复苏期间的血压变化。

本研究脑膜瘤术后并发症的风险因素与既往研究的报道基本一致:术前合并症、WHO分级Ⅲ级、手术时间长和术中出血量多[1-2]。这证实了本研究中多变量回归模型的有效性。既往McCarthy等[11]未对复苏期间高血压的发作次数、单次持续时间和总累积时间进行评估,支持术后血压升高与患者术后不良预后关联的数据有限。Arima等[12]提出,血压波动与颅脑切除术后脑出血或血肿扩大有关,术后早期稳定血压可以显著抑制血肿扩大,改善患者预后。同样,在2019年一项回顾性队列研究中,Liu等[13]报道术后收缩压波动较大与胶质母细胞瘤患者术后神经系统和整体并发症增加相关。本研究表明SBP剧烈升高特别是≥160 mmHg是神经系统预后不良的一个独立预测因素,这与既往研究结论基本相符。Hori等[14]研究发现,围手术期MAP超过脑自主调节上限值与术后并发症风险增加相关,可能的机制是内皮损伤和血脑屏障受损。因此,复苏期间平稳血压升高的幅度,使之保持在脑血管自动调节范围内,可能有助于降低术后并发症风险,提升患者复苏质量。

Futier等[15]认为围手术期血压管理以接近患者基线血压为目标,可以显著降低术后器官功能障碍的风险。但本研究发现SBP相对术前基线血压上升>30%与术后并发症风险增加无关,这可能需要更多临床证据证实。同时本研究结果提示麻醉复苏期间SBP≥160 mmHg持续时间大于15 min明显延长脑膜瘤患者术后住院时间,增加术后医疗护理难度,这与Ekaireb等[16]和Bangalore等[17]的报道结论一致。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是一项回顾性研究,未来需要开展前瞻性研究,以控制好患者预后的手术和麻醉因素,如手术部位、术者操作技术和围术期有创血压监测等以进一步明确苏醒期血压管理的重要性;其次,本研究作为一项单中心研究,结果尚需要在其他医院的患者群体中得到证实。

综上所述,苏醒期高血压特别是SBP≥160 mmHg持续时间大于15 min显著增加脑膜瘤切除术患者术后并发症的发生风险,并延长术后住院时间。麻醉复苏期间减少血压波动,将有助于减少术后并发症的发生,加速患者术后康复。