长期护理保险制度七年试点回眸：解放失能家庭，寻求“独立之路”

文|本刊记者 陈群

江苏南通的秦建琴曾有三件发愁事。一愁老伴陈兴家中风偏瘫，终日卧床，康复无望；二愁自己照料力不从心，日日守在老伴身边，个人空间经受挤压；三愁雇佣护工的费用支出较高，加重独生子的养老负担。

“一人失能，全家失衡”的无力感，秦建琴体会了近两年。2022 年，经社工介绍，秦建琴为陈兴家申请了失能评定。没过多久，南通市照护保险服务中心派遣评估人员上门，而后，陈兴家被评定为长期护理失能等级3级（重度失能l 级），可以享受长期护理保险（以下简称“长护险”）待遇。自那之后，秦建琴再也不愁了。

长护险，又称社保“第六险”。2016 年6月，人力资源和社会保障部颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国15 个城市开展长护险制度试点工作，探索建立“以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度”。我省南通、苏州两市被列入国家首批试点城市范围，率先建立长护险制度，为因年老、疾病、伤残等原因导致失能，治疗期满6 个月生活仍不能自理，经评定符合相应的失能等级标准的长期失能人群提供机构照护待遇或居家照护待遇。

2020年，我国长护险试点城市扩展到了49 个。随着试点面不断扩大，失能家庭的负担明显减轻，社会经济效应初步显现。但不同试点地区的长护险制度“一地一策”，统一全国制度设置遇到无法回避的障碍，始终没有走出“独立险种”的关键一步。

今年全国两会上，多位人大代表、政协委员认为长护险制度全国统一的时机已相对成熟，并就如何推动长护险可持续发展、提质扩面等方面建言献策。全国人大代表、松下家电（中国）有限公司康养事业推进室营销部康养全域营业课课长代理刘廷表示，长护险试点推行近7 年来，参保人员达到1.45 亿，累计享受待遇人数达172 万，年人均减负超过1.5 万元，有效保障了部分老年人的长期护理需求，但筹资作为长护险的基础与核心，却存在筹资主体责任不明确、总体筹资水平偏低、过度依赖医保基金等方面的问题。

生逢其时的长护险制度

秦建琴和老伴陈兴家住在没有安装电梯的老式居民楼里，陈兴家失能后，照顾他几乎成了秦建琴生活的全部。

“他身边离不开人，简单的照顾我还能做，但是像洗澡、上厕所，我一个人哪能抱得动他？”秦建琴清楚地记得，有次她想扶陈兴家去卫生间，但楼上楼下都喊不到人帮忙，无奈之下，正在出差的儿子连夜赶回，帮助父亲清洁身体。之后，儿子为他们请了护工，每个月支付4000元。

不菲的护理开支让秦建琴愁上心头。不过幸运的是，没多久陈兴家就开始享受长护险待遇。在长护险提供的机构照护待遇和居家照护待遇之间，他们选择了居家照护待遇，除了可以领取居家照护服务补助外，还能享受由专业服务公司提供的上门照护、辅具租售、失能失智预防、义工服务等。

“申请之后从来没有自己掏过钱，而且每周都有护理员上门，我省心多了。”秦建琴说，长护险制度是一项惠及民生的好政策，陈兴家得到了更专业的护理服务，她从照护压力中解放出来，孩子的养老负担也减轻了。

如秦建琴一般遭遇的失能家庭有很多。第七次全国人口普查数据显示，我国60岁以上的人口达2.6亿，占总人口数的18.7%，其中失能、半失能老年人超过4000 万人。《江苏省老龄事业发展报告（2022 年）》显示，2021 年，我国人均预期寿命已经达到了78.2岁，但目前中国人健康预期寿命不满69岁，有不少老年人带病生存了8年左右。

这意味着，长护险制度是在老龄化加深、城镇化进程加快、健康水平堪忧的背景下作出的制度安排，意在补齐社会保障制度体系短板。

抚理南通照护服务有限公司护理员张冬云告诉本刊记者，她每天为7 至8 户失能家庭服务，大部分失能老人的照料服务一般由老伴承担，照护水平一定程度上受老伴身体状况的影响，他们缺乏专业照料的技能，往往只能满足日常生活所需。

在这一背景下，失能老人的护理需求通常是影响家庭关系的导火索。潘桂如今年80岁，为了照顾失能的老伴，她直言自己“摔了很多次，吃了很多苦”。照顾3年后，潘桂如将“重担”压在3个儿子肩上，看着他们既要顾着小家庭，又要在照顾父亲与完成工作之间取得平衡，她心疼又无奈。直到去年6月，老伴被评定为长期护理失能等级2级（中度失能），潘桂如才真正放松下来，“我吃不消，孩子也吃不消，还好有（长护险）这个政策。”

意在提供照护服务

谁能参加长护险，各试点城市要求不一。从覆盖面而言，南通、苏州均将职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员纳入长护险的覆盖范围。在长护险待遇的具体内容上，南通、苏州均提供机构照护待遇和居家照护待遇。

南通市医疗保障研究会会长、南通市医保局原副局长顾忠贤见证了长护险制度“南通模式”从无到有的历程。他介绍，2016 年1 月1 日起，南通市在市区范围内试行长护险制度，同年6 月，南通市成为全国首批长护险制度15个试点城市之一。

与国内大部分试点城市一样，南通市最开始采用“日常生活能力评定量表”（Barthel指数评定量表）作为失能评定的依据；2017年，南通市将中度失能人员纳入长护险保障范围；2018 年，依据MMSE 评定量表，将重度失智人员纳入保障范围。目前，南通市根据国家医保局办公室 民政部办公厅《关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）的通知〉》开展评估工作。

在思考待遇支付的具体形式时，南通市意识到，与资金补助相比，失能家庭更需要照护服务。因此，南通市对选择居家照护待遇的失能人员予以政策倾斜，提供三项待遇：一是居家上门照护服务套餐，包括自费套餐、免费套餐及个性化服务项目。其中，自费套餐每周上门服务1 次，每次服务时间1-1.5 小时，每次个人自付5 元，从长护险支付的家庭照护服务费中扣除。二是居家辅具租售服务，重度和中度失能失智人员分别为8000元∕年和6000 元∕年，在限额内由基金和个人按8∶2 比例支付。三是居家照护服务补助，按失能等级分类发放补助金额。

目前，南通市长护险制度参保人数710万人，累计享受长护险待遇的人数8.09 万人，享受待遇人员中年龄最小的4 岁，最大的110 岁。累计基金支出17 亿元，居家上门服务421万人次。

抚理南通照护服务有限公司江苏区域总经理仲美娟介绍，2017 年，抚理南通照护服务有限公司成为南通市首批居家照护服务定点机构，对待享受长护险待遇的失能人群，他们安排专业团队评估，制定照护计划，并进行全程服务跟踪，出具照护小结。在这里，护理员被称为管家，希望每一位员工融入每一个上门照护的家庭，像对待亲人一样为失能人群服务。

“参保人最需要的是照护服务，这是‘第六险’的初衷。”仲美娟表示，长护险制度的出现为失能人员提供更专业的照护服务，护理员所进行的照护和康复训练，能抚平失能人员的孤独感，帮助他们减少抑郁情绪。

与南通市相似，苏州市在待遇支付方面突出差异化，对机构护理和居家护理实行不同的待遇支付标准，同等情况下，居家护理的待遇支付标准高于机构护理。比如对于重度失能人员，机构护理每月由基金支付900元，居家护理则为1350 元，居家护理的待遇支付标准是机构护理的1.5 倍。同时，苏州市对居家护理的待遇支付实行责任共担，从而引导失能家庭选择居家护理模式。

与2017 年试点初期相比，苏州市住院护理享受人数增加了43%，居家护理则有近17 倍的爆发式增长。增长幅度的不同，意味着更多的失能人员选择了居家护理，真正急需的人群享受到住院护理，这在一定程度上促进医疗资源的合理利用，也促进了苏州护理行业的发展。目前，苏州市共有长护险定点护理机构253家，护理人员2.57万人。

赋能产业链繁荣发展

2018年，南通市将辅助器具服务纳入基金支付范畴，这是长护险制度“南通模式”的一大亮点。

“有些辅具价格比较高，失能家庭如果无力负担，可以选择租赁。”华录健康养老服务南通有限公司张玲告诉本刊记者，符合长护险待遇条件，有辅助器具配置需求，且经过适配评估确认需要配置辅助器具的居家失能人员，可以申请享受辅助器具服务。目前，有6类产品可供租赁，15 类产品可供购买，其中家用照护床、轮椅、尿不湿最受青睐。“比如租用家用照护床一天，基金支付15 元，个人就只需要支付3.75 元，综合算起来很划算。”张玲说，失能家庭结束租赁后，辅具将被回收消毒，以便再次租赁。

顾忠贤介绍，南通市纳入长护险定点范围的机构共有9 种类型，逐步形成机构照护、居家照护、家庭服务、辅具支持、预防管控“五位一体”的制度体系，带动社会资本踊跃投资养老服务产业，吸纳大量人员投身护理岗位。

张冬云在3 年前入职抚理南通照护服务有限公司，成为一名护理员，那年她50 岁。“有基本工资，待遇上还是有保障的。”张冬云说，长护险的实施增加了对护理人员的需求，为她们提供了就业机会和职业晋升渠道。

工作一段时间后，张冬云购置了一辆电动汽车，与搭档瞿海燕每天奔赴不同的失能人员家中。

“每一家服务套餐内容都不一样，分得比较细。我们上门去服务，就会说把我们当作是女儿、孙女，有时候家属提出额外要求，我们也会接受。”因为年龄限制，张冬云无缘护理员中级职称，但她仍然会积极学习护理技巧，一方面是为了给失能人员提供更专业的照护，另一方面以备不时之需——人人都会变老，而失能风险的发生总有一定概率。

“我们的管家（护理员）职业发展路径非常清晰，比如具备4 级养老护理员资质，且工作满2 年以上的全职优秀员工可获评高级照护管家。”仲美娟说，失能老人的照护需求从简单照料向多层次、多样化方向发展，这对护理员的专业性提出了更高的要求，而这需要收入待遇的匹配，“政府定价合理，护理员收入上去了，整体服务质量才能提高，这是连锁反应。”

呼吁全国统一标准

从运行管理上看，多数试点城市的长护险仍从属于医疗保险，资金主要依赖于医疗保险统筹账户和个人账户划拨资金维系制度的财务平衡。但长护险如果在筹资上不能独立，就容易受到医疗保险影响，缺乏稳定性和可持续性。

南通市在政策制定之初，采取的筹资标准为每人每年100 元，其中个人缴纳30 元，医保统筹基金筹集30 元，政府补助40 元。2023年，南通市筹资标准进行了微调——个人缴费部分不变；医保统筹基金筹集部分，由原先的定额划转改为分险种定比划转，职工医保划转比例为3%，居民医保则为1.5%；财政对职工医保参保人不再补助，对居民医保参保人仍按每人每年40 元的标准进行补助。业内人士认为，南通市对筹资标准的微调意味着长护险制度往“独立险种”的目标更进一步。

南京信息工程大学教授曹信邦专注于长护险领域研究，他表示，长护险制度试点7年，公众的认知程度不断提升，走“独立险种”的道路具备了一定的社会基础，未来应建立独立的制度架构，包括独立的资金来源渠道、筹资对象、给付对象，“否则制度建设面临‘多样化’‘碎片化’的问题，全国统一制度推行就越艰难。”

此外，长护险覆盖对象较窄、待遇支付标准不规范、筹资能力受限等也都是现实存在的问题。为此，曹信邦提出了四点建议。

一是不断扩大覆盖对象。强化制度全覆盖意识，试点地区应实现应保尽保，扩大制度的覆盖面，逐步把所有医疗保险参保者纳入长期护理保险制度之中，让城乡居民医疗保险参保者与职工医疗保险参保者享有同等参加长期护理保险制度的权利。

二是明确给付对象。从重点关注重度失能者扩大到中度失能者，对失能时间延续了6 个月以上者给予护理保险津贴，对于短期失能者护理费用由家庭负担。给付对象应从60 岁及以上失能老人逐步扩大到所有参保人群中的失能者。

三是明确制度筹资渠道。通过雇主、雇员缴费，财政适度补贴，形成独立的筹资渠道和稳定的资金来源。在不增加社会保险缴费负担的前提下，对现有社会保险缴费结构进行调整，即下调有基金结余地区失业保险和医疗保险缴费率，增加护理保险缴费率，通过“一减一增”方式建立长期护理保险制度的独立筹资渠道。

四是尽快实施第三方评估。国家层面应严格控制试点地区数量，在制度试点成熟后尽快推广到全国实施。此外，国家应该尽快委托第三方机构对典型地区长期护理保险制度实施评估，总结经验，找出问题，纠正偏差，为制度走向成熟定型提供决策依据。