全身麻醉复合骶管或腰方肌阻滞对腹腔镜手术围术期患儿效果观察

马 健, 徐世元

(南方医科大学珠江医院 麻醉科, 广东 广州, 510280)

腹腔镜内环口缝扎术是小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液的常用术式,具有安全性高、手术创伤小、手术视野暴露充分、手术时间短和容易掌握等优势[1]。但由于婴幼儿年龄较小,各器官尚未完全发育,对手术和麻醉的耐受能力较弱,药物清除率低,易出现苏醒延迟、术后躁动、暂时性呼吸抑制等并发症[2]。理想的手术麻醉要求麻醉诱导迅速,镇痛、镇静充分,停药后清醒迅速,无延迟苏醒、躁动等不良反应[3]。目前,临床常采用气管插管全身麻醉,但难以避免手术刺激产生的术后躁动及应激反应,若增大镇痛药物剂量,往往会引起术后呼吸抑制等不良反应,延迟苏醒时间,增加肝肾代谢负担[4]。随着超声在神经阻滞方面的广泛开展,超声引导下骶管阻滞(CB)、腰方肌阻滞(QLB)在临床越来越受重视,可作为辅助麻醉及镇痛方式应用于疝气手术。研究[5]发现,不同的麻醉方案对围术期应激反应、机体循环产生的影响存在明显差异。本研究将全身麻醉、全身麻醉复合QLB及全身麻醉复合CB这3种麻醉方式应用于腹腔镜疝气手术患儿,观察其对患儿血流动力学及苏醒质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年3—6月在腹腔镜下行内环口缝扎术患儿55例为研究对象。本研究经过医院伦理委员会批准(批准文号KY2021121), 并于中国临床试验注册中心注册(注册号ChiCTR2200056499)。纳入患儿的家属均于术前签署知情同意书。纳入标准: ① 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者; ② 年龄1～8岁,体质量小于30 kg者; ③ 拟腹腔镜下内环口缝扎术患儿,术前心功能Ⅰ～Ⅱ级者; ④ 肝、肺、肾功能正常者。排除标准: ① 体质量大于30 kg者; ② 合并先天性心脏病、哮喘等疾病者; ③ 智力发育障碍者; ④ 有吸入麻醉药过敏史者; ⑤ 凝血功能异常者; ⑥ 全身系统性疾病者。按照随机数字表法随机将患者分为3组: 对照组17例(G组,接受气管插管全身麻醉,左侧腹股沟斜疝1例,右侧腹股沟斜疝8例,左侧精索鞘膜积液2例,右侧精索鞘膜积液6例)、气管插管全身麻醉复合QLB组(GQ组)(17例,左侧腹股沟斜疝2例,右侧腹股沟斜疝8例,右侧精索鞘膜积液6例,双侧腹股沟斜疝1例)、气管插管全身麻醉复合CB组(GC组)21例(左侧腹股沟斜疝1例,右侧腹股沟斜疝4例,双侧腹股沟斜疝1例,左侧精索鞘膜积液4例,右侧精索鞘膜积液8例,右睾丸鞘膜积液1例,左睾丸鞘膜积液1例,双侧睾丸鞘膜积液1例)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 所有患儿术前常规禁饮、禁食并给予肠道准备,禁食固体食物至少8 h, 禁饮至少2 h。于术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg。患儿在病房已开放上肢静脉通道,入室后连接静脉通道,输注复方氯化钠液体,输液速度控制为8 mL/(kg·h) 。连接多功能心电监护仪,连续监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR) 和脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压[pet(CO2)]。麻醉诱导: 芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076)2 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库胺(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.1 mg/kg、丙泊酚(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H20203571)3 mg/kg 静脉注射,预充氧3 min后行气管内插管,插管成功后连接麻醉机,调节呼吸参数。采用压力控制通气(PCV)模式,参数设定: 根据潮气量设定吸气压力,使潮气量达到8～10 mL/kg, 维持pet(CO2)值在35～45 mmHg, 吸呼比为1∶2, 吸入氧浓度(FiO2)为50%～60%。麻醉维持: 七氟醚吸入浓度2%～3%, 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)静脉输注,采用Narcotrend麻醉深度监测仪保持在D阶段的1～2级,手术结束前5 min左右关闭七氟醚。缝皮肤时停止瑞芬太尼输注,根据患者呼吸情况给予拮抗药。新斯的明0.02～0.06 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg, 3组患儿均在手术间拔出气管导管后送麻醉复苏室继续观察。

1.2.2 CB操作方法: 全身麻醉实施后,将患者摆成侧卧位,采用短轴定位,使用超声小儿高频探头(6～13 MHz)在超声下进行麻醉。首先,寻找解剖标志双侧骶骨角,两骶骨角之间存在上下2条高信号亮带(上: 骶尾韧带,下: 骶骨),在骶骨和韧带之间的黑色区域为骶管腔[6], 穿刺成功(无阻力)后,给予0.8 mL/kg 0.25%罗哌卡因[7](Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd.生产,国药准字H20140763)。CB操作均由同一位具有3年以上超声引导下神经阻滞经验的麻醉医师完成。

1.2.3 QLB操作方法: 全身麻醉实施后,患儿取侧卧位,小儿高频平面探头(频率6～13 MHz)置于髂嵴上方,针尖推进至腰方肌后缘、背阔肌之间腰部筋膜间隙三角内[8], 先注射0.5 mL生理盐水进行水分离试验,确定针尖位置,回抽无血液后注射0.25%罗哌卡因0.4 mL/kg。同法完成另一侧神经阻滞。超声影像上可见注药位置处筋膜间隙扩张,表示注射成功; 以同样的方法在对侧注入等量的局麻药。QLB操作均由同一位具有3年以上超声引导下神经阻滞经验的麻醉医师完成。

1.3 观察指标

入麻醉后监测治疗室(PACU)后,记录患儿入PACU即刻和5、15、30 min的儿童麻醉后躁动(PAED)评分[9], PAED评分>10分定义为严重苏醒期躁动; 记录患儿术后30 min和1、2、4、6、12、24 h儿童疼痛行为量表(FLACC)评分[10], 其中0分为无痛, 10分为最痛, 1～3分为轻度疼痛, >3～6分为中度疼痛, >6～10分为重度疼痛; 记录患儿麻醉开始前(T0)、麻醉开始时(T1)、手术结束时(T2)MAP、HR及SpO2血流动力学指标变化; 记录术中麻醉药量、阿片类药物总量、手术时间、麻醉时间、拔除气管导管时间、总住院时间及术后并发症。

1.4 样本量计算、偏倚及控制

依据预试验3组中4个时点的PAED评分的均值,σ=1.29, 以双侧α=0.05, 1-β=0.8, 各试验组的样本量相同,估算出每组的样本量为12例, 3组总样本量为36例。为了防止样本脱落故选择55例。主要指标偏倚及控制措施: ① 由对本研究不知情的麻醉护士对患儿术后躁动情况进行评估,并进行数据收集,减少信息偏倚; ② 双人录入数据,并进行一致性检验。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 3组患者一般情况比较

G组男16例,女1例,年龄(39.47±28.75)个月, BMI(15.59±3.58) kg/m2; GC组男21例,年龄(34.91±16.55)个月, BMI(14.38±1.61) kg/m2; GQ组男14例,女3例,年龄(30.94±17.46)个月, BMI(14.77±1.52) kg/m2。3组性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组术后不同时点PAED 评分比较

与G组比较, GC组和GQ组各时点PAED评分差异有统计学意义(P<0.001); GC组和GQ组各时点的PAED评分比较,差异无统计学意义(P=1.000), 见表1。

表1 3组不同时点PAED评分比较 分

2.3 3组术后不同时点FLACC评分比较

与G组比较, GC组和GQ组各时点FLACC评分差异有统计学意义(P<0.001); GC组和GQ组各时点FLACC评分比较,差异无统计学意义(P=0.572), 见表2。

表2 3组不同时点FLACC评分比较 分

2.4 3组患儿血流动力学参数比较

与G组比较, GC组、GQ组T1和T2时点的MAP和HR下降,差异有统计学意义(P<0.001); 与T0时点比较, GC组、GQ组在T1和T2时点的MAP和HR均下降,而G组MAP和HR升高,差异有统计学意义(P<0.001), 见表3。

表3 3组患儿血流动力学参数比较

2.5 3组麻醉药总量比较

与G组比较, GC组、GQ组术中丙泊酚总量、顺式阿曲库胺总量、芬太尼总量、瑞芬太尼总量减少,但差异无统计学意义(P=0.166、0.091、0.100、0.402); GC组和GQ组术中丙泊酚总量、顺式阿曲库胺总量、芬太尼总量、瑞芬太尼总量比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 3组麻醉药总量比较

2.6 3组患儿手术相关指标比较

3组手术时间比较,差异无统计学意义(P=0.706); GC组、GQ组麻醉时间较G组长,拔管时间较G组短,差异有统计学意义(P<0.001), 见表5。3组住院时间均为4 d, 均未发现麻醉相关并发症。

表5 3组手术相关指标比较 min

3 讨 论

腹股沟斜疝和鞘膜积液是小儿常见疾病,主要原因是小儿腹股沟管结构发育不全。腹腔镜下内环口缝扎术为此类疾病的首选疗法,腹腔镜需建立人工气腹使气道压升高、膈肌上抬,影响通气血流比,使胸扩张受限,减少肺容量,影响患者循环和呼吸系统[11]。此外,手术操作带来的创伤导致患儿心率增快,血压升高,使患儿围术期血流动力学指标不稳定,引起“应激激素”[12]分泌,而应激激素的过度分泌会严重影响患儿围术期快速康复[13]。随着超声技术在外周神经阻滞的普及, CB、QLB在临床中应用越来越广泛, CB是小儿下腹部手术广泛使用的镇痛方案,具有全身麻醉药物量少、镇痛完善、术后苏醒快等优势; QLB被认为是接受腹部手术的成人(包括孕妇)和儿童的有效镇痛方法之一[14]。因此,本研究旨在观察CB、QLB在小儿全身麻醉下疝囊高位结扎术术后苏醒质量及镇痛的效果。

本研究结果显示,与G组比较, GC组和GQ组PAED评分、FLACC评分差异有统计学意义(P<0.001); GC组和GQ组PAED评分、FLACC评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。既往研究[15-16]显示, GC组和GQ组能减少围术期血流动力学指标波动,减轻应激反应,预防术后躁动且镇痛效果明显。

与T0时点比较, GC组、GQ组在T1和T2时点的MAP和HR均下降,而G组MAP和HR升高,差异有统计学意义(P<0.001)。LONG J B等[17]研究报道,使用可阻断伤口疼痛的麻醉方式有助于减轻心血管应激反应。

与G组比较, GC组、GQ组术中丙泊酚总量、顺式阿曲库胺总量、芬太尼总量、瑞芬太尼总量减少,但差异无统计学意义(P>0.05)。对于术后FLACC评分>4分的儿童,应静脉给予芬太尼1 μg/kg补救。3组手术时间差异无统计学意义(P>0.05), GC组、GQ组麻醉时间较G组长,原因可能为麻醉后超声引导下CB和QLB操作导致麻醉时间延长。易永红[18]研究报道,与全身麻醉比较,全身麻醉复合区域阻滞有助于减少血流动力学指标波动,避免因增加麻醉药物剂量而延长苏醒期。3组住院时间为4 d, 均未发现麻醉相关并发症。目前后路QLB用于小儿围术期镇痛并发症相关文献报道较少,本研究样本量较少,亦未观察到不良反应。MUROUCHI T等[19]研究表明, QLB后罗哌卡因血药浓度于(35.0±13.0) min达到高峰,且最大血药浓度低于腹横肌平面 (TAP)阻滞,该研究从药代动力学的角度证实了QLB的安全性。

GC、GQ是近年来广泛使用的小儿下腹部手术镇痛方案,但目前两者用于小儿腹腔镜疝气手术的可行性及安全性尚存在一定争议[20]。SATO M[21]研究发现,与GC组相比, GQ组阿片类药物累积需求量降低,疼痛评分低于GC组镇痛患儿,且镇痛持续时间延长。但李晓东[22]提出不同看法, GC更利于腹股沟疝修补术患儿围术期血流动力学稳定,且能够减轻应激反应,且镇痛效果更明显。本研究结果表明, GC、GQ麻醉方案更利于促进患儿术后苏醒,减小血流动力学波动,有效预防术后躁动发生,且苏醒质量高、镇痛效果好。但GC与GQ方案在降低术后躁动、镇痛效果及减少血流动力学波动等方面均无明显差异。从安全角度而言, GC、GQ麻醉方案均未发现麻醉相关并发症,可见安全性均较高。

本研究仍存在局限性,研究纳入的均为正常体质量患儿,对于肥胖及更长手术时间的患儿是否具有普遍适用性,尚需进一步开展大样本研究。此研究仅比较了后路QLB复合全身麻醉对患儿血流动力学及苏醒质量的影响,而前路、侧路等其他入路的效果仍需进一步深入研究。

综上所述, CB、QLB在小儿腹腔镜内环口缝扎手术中均有较高安全性,更利于血流动力学稳定,促进早期苏醒,降低苏醒期躁动率。