能级进阶模式的护理干预在肝癌患者介入治疗中的应用效果及对应激反应的影响研究

张 倩 姚丽丽

1.四川大学华西厦门医院，福建厦门 361006；2.厦门弘爱医院肝胆胰血管外科、介入治疗科，福建厦门 361006

肝癌是常见恶性肿瘤之一，患病率仅低于食管癌与胃癌，报道指出，我国肝癌病死患者每年约有11 万例，占全球的45%[1]。介入治疗是肝癌重要治疗手段，能抑制肿瘤生长，延长生存期，多数患者经介入治疗后均能明显改善临床体征[2]。但任何治疗方式均可能使患者产生心理应激，影响治疗效果，降低生存质量[3]。另肝癌患者一般还存在营养不良、消瘦，特别是介入治疗下还可能出现肝破裂出血、呕吐、发热等并发症，影响其术后康复。因此给予肝癌患者有效护理尤为重要。能级进阶模式是一种新型护理管理模式，旨在通过评价护士核心能力对其进行定级、定岗、定责，目前该模式已于我国得到实施，且效果良好[4]。本研究以四川大学华西厦门医院、厦门弘爱医院肝癌介入治疗患者96 例为研究对象，旨在探讨基于能级进阶模式的护理干预的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年4 月至2022 年4 月厦门弘爱医院肝胆胰血管外科、介入治疗科就诊的肝癌患者96 例。纳入标准：病理学诊断证实为肝癌，符合《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》[5]中肝癌诊断标准；均行介入治疗，具备手术指征；介入术前肝肾功能检查，无心肺肾等功能性病变、无腹水，且无神经性病变；意识清楚，能与家属或医护人员正常交流、沟通；知情研究，签署同意书。排除标准：中晚期肝癌，丧失最佳手术时机；既往放化疗史或近期服用过抗抑郁、抗焦虑药物；预计生存期不足3 个月；合并严重全身反应、智力障碍、认知障碍或精神异常。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。根据不同干预方式按1 ∶1 比例分组，每组各48 例。观察组女20 例，男28 例，年龄43 ～57 岁，平均（50.35±3.21）岁，临床分期：35 例Ⅰ期，13 例Ⅱ期，肿瘤直径：30 例＜3 cm，18 例≥3 cm，肿瘤部位：25 例右叶，22 例左叶，1 例双叶；对照组女21例，男27例，年龄45～55岁，平均（49.72±2.04）岁，临床分期：36 例Ⅰ期，12 例Ⅱ期，肿瘤直径：32 例＜3 cm，16 例≥3 cm，肿瘤部位：24例右叶，23例左叶，1例双叶。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规术后护理，观察病情进展，给予穿刺点护理、胃肠道护理、发热护理。并注意患者精神状态及体征变化，进行健康教育、心理疏导、饮食指导等。

1.2.2 观察组 给予能级进阶模式的护理干预。①制订能级进阶模式护理体系：根据护士学历、业务能力、工作年限等将肿瘤科护士分为N1、N2、N3级，N1 级指新入职护士或工作年限＜3 年护士；N2级指具备独立工作能力、工作年限≥3 年护士；N3级指具有中级或以上职称、工作年限≥5 年护士。②对应能级护士考核：根据各能级护士考核情况明确其岗位职责与任务，并制定对应能级培训考核内容，培训、考核过后护士才能提升能级；考核指标：理论：肿瘤科知识与“三基”。操作：肿瘤科操作与50 项基础操作。护理查房及疑难病例探讨：1 例/个月，N1 护士能2 人一起完成；另N2、N3 护士需进行小讲课，1 次/2 个月。整合他评与自评。③护理方法，基础护理：由N1 护士负责，按时巡视病房，观察患者生命体征变化，告知禁忌辛辣刺激食品与烟酒；发生胃肠道反应者按照医嘱给予胃黏膜保护及止吐药；发热者给予药物或物理降温；另外护理期间增加与患者沟通，注意其心理变化，给予一定理解与尊重，并根据其性格、爱好，借助音乐疗法，帮助转移注意力，减轻负性情绪。健康教育：由N2 护士负责，术后详细告知相关肝癌知识，如介入治疗方式、作用、目的、必要性等，另叮嘱术后静养，保证充足睡眠，适当增加饮水，促进毒素排出，并定期协助进行血常规、肝功能检查，根据医嘱使用保肝药，预防肝损伤。疼痛干预：由N2 护士负责，全面评估疼痛程度，中轻度者可借助音乐、视频、书籍等帮助转移注意力，并指导患者进行深呼吸训练，减轻腹部压力，减轻疼痛；重度者及时向主治医生汇报，根据医嘱采用适量镇静、镇痛药物，缓解疼痛体验。 减轻应激训练：呼吸冥想训练，2 次/d，10 ～15 min/次，指导闭合双眼，集中注意力于呼吸过程，缓慢深呼吸，至放松状态。肌肉放松训练，2 次/d，10 min/次，采用肯定语气鼓励引导患者按照手、肩、颈、面、胸腹部顺序锻炼肌肉群，使其感受肌肉群呈紧张、放松状态，同时结合深呼吸训练至机体放松。缓解肌肉紧张训练，2 次/d，15 min/次，指导按照头-颈-手-胳膊-胸-腹-骨盆-臀部-腿顺序放松紧张肌肉。太极拳，2 次/d，30 min/次，按照太极拳拳谱（24 式）练习。两组均干预2 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组肠鸣音恢复时间、通气时间、排便时间、下床时间。②采用抑郁自评量表[6]（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表[7]（self-rating anxiety scale，SAS）评定两组心理状态，满分均为0 ～100 分，评分越高提示抑郁、焦虑状态越重；其中SDS 量表界值为53 分，SAS 量表界值为50 分，SDS评分＞53 分、SAS 评分＞50 分提示存在抑郁、焦虑症状。③干预前后分别采集两组空腹静脉血3 ml，离心（3000 r/min，10 min），分离血清，采用7080 型全自动生化分析仪（日本日立公司）检测谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平，试剂盒购自上海博尔森生物公司。④干预前后采用羟胺法测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，硫代巴比妥酸比色法测定丙二醛（malondialdehyde，MDA），酶联免疫吸附法测定巨噬细胞集落刺激因子-1（colony-stimulating factor-1，CSF-1）水平，血样本制作同③，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。⑤采用本院自制调查问卷评价两组满意度，满分为0 ～100 分，非常满意＞90 分，满意75 ～90 分，不满意＜75 分，非常满意、满意计入总满意度；问卷Cronbach’s α=0.857，回收率为100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t检验。采用双侧检验，α=0.05。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组肠鸣音恢复时间、通气时间、排便时间、下床时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

2.2 两组患者心理状态比较

干预前两组SDS、SAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后两组SDS、SAS 评分均明显降低，且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者心理状态比较（分，x ± s）

2.3 两组患者肝功能指标比较

干预前两组ALT、TBIL 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后两组ALT、TBIL 水平均明显下降，且观察组水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者肝功能指标比较（x ± s）

2.4 两组患者应激反应比较

干预前两组SOD、MDA、CSF-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后两组SOD 水平升高，MDA、CSF-1 水平下降，且观察组SOD 水平高于对照组，MDA、CSF-1 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者应激反应比较（x ± s）

2.5 两组患者护理满意度比较

观察组护理总满意度为94.23%，高于对照组的76.92%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

肝癌介入治疗指股动脉插管前提下，经肝动脉局部性或区域性注入抗癌药物，阻塞病灶供血血管，抑制肿瘤生长，控制病情[8]。介入治疗虽疗效较好，但因部分患者对其认识有限，可能会担忧治疗效果，继发抑郁、焦虑情绪。而负性情绪产生不仅会影响介入治疗效果，且可影响患者治疗依从性，降低生活质量。故肝癌介入治疗中实施有效性、针对性护理干预十分必要。

能级进阶模式是一种面向临床护士的系统性专业能力评价与培养机制，通过制订适应临床岗位、层级体系与结构的分层管理模式，有利于改变国内护理人员工作岗位与技术职能不匹配情况，提高护士岗位胜任能力[9]。钟欢等[10]研究发现，肝胆科护士接受能级进阶模式下层级培训能明显提高胜任力，降低不良护理事件发生率，增强护士配合满意度。本研究将该模式首次应用于临床护理中，结果发现，干预后两组患者SDS、SAS 评分均明显下降，且观察组下降更明显。提示肝癌介入治疗中给予能级进阶模式的护理干预能有效改善患者心理状态，减轻负性情绪。分析认为除心理护理外，借助减轻应激训练能降低机体紧张状态，帮助患者实现全身放松，减轻心理应激。故能进一步减轻负性情绪。另本研究发现，观察组肠鸣音恢复时间、通气时间、排便时间、下床时间短于对照组，护理满意度高于对照组。表明能级进阶模式的护理干预能进一步促进肝癌介入治疗患者康复，提升护理满意度，与上述研究相符。分析认为，肝脏是人体消化系统重要器官，由于介入治疗与疾病影响，可降低患者肝功能，减弱营养吸收能力[11]。本研究基于能级进阶模式由N2 护士对患者进行健康教育，能弥补其对疾病知识了解的匮乏，一定程度减轻心理应激，促进病情恢复；且通过指导增加饮水，能促进毒素排出，避免胆红素、谷草转氨酶水平过高，保护肝功能，保证营养吸收。另采用能级培训能全方位提升护理人员业务能力，提高职业素养，促使其充分发挥护理技能，提高整体护理质量，帮助介入治疗患者实现早日康复。因此能级进阶模式的护理干预能有效促进肝癌介入治疗患者康复，提高护理满意度。

介入治疗作为一种侵入性操作不可避免会引起人体生理应激。MDA 可引起氧化反应，其高表达提示人体自由基含量较高；SOD 属于抗氧化酶，可清除人体自由基[12]。而CSF-1 是一种有丝分裂促进剂，能结合内分泌因子，促使信号传导通路激活，促进恶性病灶血管生成。研究证实，介入治疗应激时神经系统与内分泌系统相连，人体受手术创伤和消极心理影响易引发应激反应，致使CSF-1 发生改变[13]。另有文献报道，应激增加可减少肝脏血流，损害肝脏，加重病情[14]。ALT、TBIL 可反映肝脏解毒及排泄功能；而ALT 能反映肝损伤情况，肝组织或肝细胞膜受损时，其能大量入血[15-16]。本研究发现，干预后观察组SOD水平较对照组高，MDA、CSF-1、ALT、TBIL 水平较对照组低。提示能级进阶模式的护理干预能减轻患者应激反应，改善肝功能。分析认为基于能级进阶模式由N3 护士指导患者进行呼吸冥想训练，能改善肌肉紧张状态，降低患者血压、呼吸频率、心率，降低交感神经兴奋性，利于神经系统、内分泌系统呈平稳状态；且减轻肌肉紧张、渐进式肌肉放松可帮助患者感知肌肉紧张，同时能逐渐减弱紧张状态，利于患者实现全身放松，控制生理、心理活动，改善躯体紊乱状态[17-18]。从而可减轻应激反应，保护肝功能。

综上，能级进阶模式的护理干预能有效减轻肝癌介入治疗患者负性情绪，减轻应激，改善功能，促进恢复，提高护理满意度。但单中心小样本研究，且研究对象均是本院患者，可能一定程度影响研究可信度，因此后续仍待大样本、多中心研究证实。