妊娠高血压疾病对早产儿生长发育的影响

丁媛媛 吴明丽 田 丽 李 娜 王彦蕊

1.山东省菏泽市立医院儿科，山东菏泽 274000；2.山东省聊城市东昌府人民医院儿科，山东聊城 252000

妊娠高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是一组妊娠20 周后发生的高血压疾病，包括子痫前期-子痫，多数表现为蛋白尿、高血压、水肿，在全世界孕妇中的发生率为5%～10%，可引起胎儿宫内发育迟缓，进而提高宫内缺氧及窒息的风险，随分娩结束好转，可对母婴健康造成严重不良影响[1-3]，是全世界孕产妇和围产儿病死的重要原因之一[4]，也是医源性早产的主要原因，姚丽平等[5]多中心研究也认为妊娠高血压综合征（简称“妊高征”）是超低出生体重儿出生的前3 位因素之一。目前的研究对自发性早产儿的生长及神经运动发育情况的关注较多，而对孕妇合并HDP 所生产早产儿的生长发育情况的报道却很少。故本研究关注菏泽市立医院（我院）妊高征早产儿与同龄胎儿在体格生长及神经发育方面的情况，找出可能存在的问题，从而有针对性地对此类早产儿进行随访指导，旨在最大限度地提高其生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究我院医学伦理管理委员会批准（2021-KY021-002），患儿家长均签署知情同意书。选取2019 年1 月至2020 年6 月我院出生并立即入住新生儿科的早产儿（28 ～36+6周）。纳入标准：治愈或好转出院后，定期随访至矫正年龄满2 岁的患儿作为研究对象。排除标准：有遗传代谢性疾病、染色体异常；资料不完整、发生医疗纠纷；母亲妊娠糖尿病、高血压合并妊娠所生的早产儿。根据孕妇是否有HDP 分为妊高征组和非妊高征组。诊断标准：参照《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》[4]。

1.2 方法

1.2.1 建立随访队列 搜集早产儿一般资料，包括家庭基本信息、母亲孕产期情况及家庭史、出生情况、诊治经过、住院时间、喂养情况、有无窒息、是否为小于胎龄儿，建立随访档案，并进行专案管理。胎龄分类标准：适于胎龄早产儿（appropriate for gestational age，AGA）是指出生体重在同胎龄平均体重的第10 ～90 百分位；小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）是指出生体重在同胎龄平均体重的第10 百分位以下[6]。生后窒息的诊断参考《实用新生儿学》[7]。

1.2.2 随访时间 指定一名固定的医生担任随访医生。随诊：出院后1 ～2 周内进行首次随访，后随访频率参照2017 年我国《早产儿保健工作规范》进行定期随访。①低危早产儿：矫正6 月龄内每1 ～2 个月随访一次；矫正7 ～12 月龄每2 ～3 个月随访一次；矫正12 月龄后每半年随访一次；根据随访结果酌情增减随访次数。②高危早产儿：矫正1 月龄内每2 周随访一次；矫正1 ～6 月龄每1 个月随访一次；矫正7 ～12 月龄每2 个月随访一次；矫正13 ～24 月龄每3 个月随访一次；矫正24 月龄后每半年一次；根据随访结果酌情增减随访次数。矫正12 月龄后，连续2 次生长发育评估结果正常，可转为低危早产儿管理[8]。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 体格生长指标 出生后营养管理方面，严格参照《中国新生儿营养支持临床应用指南（2013）》[9]、《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》[10]、《6 月龄内婴儿母乳喂养指南》[11]、《7 ～24 月龄婴幼儿喂养指南》[12]给予个体化营养指导，然后对两组早产儿的体格发育指标如头围、体重、身长进行定期监测，根据生长指标在矫正年龄的百分位数进行评估，AGA ≥25%、SGA＞10%视为达到追赶生长[10]，同时避免身高别体重＞90%，以早产儿达到2 次及以上追赶生长的首次随访日期作为达到追赶生长所需天数；早产儿出院前营养风险程度作为随访期间个体化营养指导的基础[10]。

1.3.2 神经系统随访指标 矫正胎龄40 ～44 周完善新生儿20 项行为神经测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）评 分（NBNA 评分＜35 分为异常）[13-14]、出院前3 d 完善头颅磁共振，统计脑损伤发生情况。脑损伤的诊断标准参照《早产儿脑损伤诊断与防治专家共识》[15]及《早产儿脑白质损伤诊断、防治与综合管理的专家组意见》[16]。

1.4 评价原则

体格发育评价原则：①采用2013 年修订后的Fenton 曲线图（分性别）[17]对校正胎龄40 周前的早产儿进行评价；②采用中国儿童的生长标准曲线对校正胎龄40 周后的早产儿进行评价。神经系统评价原则采用NBNA 评分，需校正胎龄满40 ～44 周后再做。

1.5 质量控制

研究对象纳入队列研究前，家长均签署随访知情同意书，并由医师提前电话联系家长及建立微信群，以确保随访率；该研究除随访医生外，均不了解，以做到双盲，减少测量及评估偏倚。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共有71 例纳入观察，其中失访7 例，最终64 例患儿成功完成随访，其中男32 例，女32 例。

2.1 两组一般资料比较

妊高征组30 例（46.88%）、非妊高征组34 例（53.12%），两组性别、胎龄、出生体重、窒息率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；非妊高征组SGA 比例明显低于妊高征组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；妊高征组住院时间显著高于非妊高征组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组随访指标比较

2.2.1 两组身长、体重、头围达到追赶生长所需天数比较 妊高征组身长、体重达到追赶生长所需天数均多于非妊高征组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），而两组头围达到追赶性生长所需天数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组随访指标比较

2.2.2 两组NBNA 评分及脑损伤率比较 两组NBNA评分及脑损伤率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，患HDP 的孕产妇越来越多，主要是因为随着我国生育政策的调整，出现了越来越多的高龄及高危孕产妇，这就意味着HDP 的围产期预防及管理更需要引起医务人员的重视，更需要关注其对早产及早产儿生长发育的影响。

本研究进行前瞻性队列研究，结果显示妊高征组早产儿SGA 比例明显高于非妊高征组早产儿，且妊高征组早产儿住院时间明显多于非妊高征组早产儿（P＜ 0.05），结论与之前多个研究一致[18-19]。孕妇合并HDP 会造成母体全身小动脉痉挛，血管直径小于正常妊娠者，可影响胎儿的血流与营养供应，从而导致SGA 的发生。进一步说明HDP 是导致宫内发育迟缓的重要原因之一[20]。在追赶生长方面，64 例患儿均在纠正月龄6 个月内完成追赶生长，与高晓燕等[21]的研究结果一致。边静[22]以523 例早产儿为研究对象，认为HDP 是早产儿追赶生长受限的因素之一，不利于出生后体重的增长，而本研究结果进一步显示，妊高征组早产儿体重、身长达到追赶生长所需天数大于非妊高征组早产儿（P＜ 0.05），而两组早产儿头围达到追赶生长所需天数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），进而说明HDP 不仅影响早产儿出生后体重的增长，还影响身长的增长，但对头围增长的影响不大。

在早期神经系统方面，本研究中两组早产儿均在住院期间完善头颅磁共振及纠正胎龄40 ～44 周时进行NBNA 评分，发现两组早产儿NBNA 评分及脑损伤率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。而杨春燕等[18]研究认为妊高征组的NBNA 评分明显低于对照组，与本研究的结论相反。同时一项多中心研究[23]认为，HDP 是极早产儿脑损伤的保护性因素，同样Gemmell 等[24]研究也发现妊高征母亲所娩胎龄24 ～28 周早产儿在脑损伤的发生率方面低于对照组。本研究结果显示HDP 对早产儿NBNA 评分及脑损伤率无显著影响，从而得出HDP 对早产儿生后早期的神经系统无显著影响（既不是保护性因素也不是损害性因素）的结论，与前面的研究结果不一致，考虑与本研究的样本量少、未对胎龄进行分类且胎龄在28 周以下的超早产儿未纳入研究等有关，尚需进一步研究分析。

综上，HDP 可显著影响早产儿的体格生长，而对早产儿出生后早期神经系统影响不明显。因为本研究样本量较少，未对胎龄进行分类，随访时间有限，可能会有一定偏倚，期望有大样本临床研究来进一步证实。