分段开窗旷置联合切扩挂线置管冲洗引流术治疗复杂性肛瘘的疗效及对盆底肌的改善作用

唐中成

（房县中医院，湖北 房县 442100）

肛瘘即肛管直肠瘘，是指存在于肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常管道。此病患者的局部症状表现有肛周疼痛、瘙痒以及瘘口流脓等，急性期还会出现体温升高、乏力、寒战、精神不振等全身症状表现。调查发现，肛瘘好发于20 ～40 岁青壮年群体，尤其是男性群体；肛瘘患者中，约20% 属于复杂性肛瘘，按罗马分类法定义分型，可分为低位复杂性肛瘘与高位复杂性肛瘘[1]。复杂性肛瘘无自愈可能性，需及早明确诊断，并选择适当的手术方案予以治疗[2]。本文从在我院进行治疗的复杂性肛瘘患者中选取106 例，随机分入对照组与研究组，分别采取不同手术方案，旨在观察研究分段开窗旷置联合切扩挂线置管冲洗引流术治疗复杂性肛瘘的疗效及对盆底肌的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例从2021 年4 月至2022 年4 月在我院进行治疗的复杂性肛瘘患者中选取，按纳入与排除标准从中选取106 例参与研究。纳入标准：症状表现与复杂性肛瘘诊断标准[3]中的描述相一致；诊断标准采用《肛瘘临床诊断指南》[4]（中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组于2006 年制订通过）；未接受过肛瘘手术治疗；未合并肠道疾病，如大肠癌、直肠息肉以及溃疡性结肠炎等。排除标准：合并重要器官、系统（如心、肝、肾以及造血系统等）的严重原发性疾病；处于特殊时期的患者，如妊娠期或哺乳期；合并其他严重疾病，如恶性肿瘤、传染性疾病；参与研究期间同时存在肠道感染；特殊体质的患者，如瘢痕体质、过敏体质；精神神经系统异常；经肛瘘手术治疗后复发的患者。将106 例患者随机分入对照组与研究组（53 例/ 组）。对照组：男37 例，女16 例；年龄范围20 ～65 岁，平均（37.61±6.68）岁；病程范围1 ～3年，平均（2.09±0.22）年；疾病类型：高位肛瘘32 例，低位肛瘘21 例。研究组：男38 例，女15 例；年龄范围21 ～64 岁，平均（37.58±6.71）岁；病程范围1 ～3年，平均（2.13±0.19）年；疾病类型：高位肛瘘33 例，低位肛瘘20 例。两组的一般资料相比，差异不显著（P＞0.05），可予以对比分析。

1.2 方法

两组手术前采取相同的准备措施，具体包括：手术前2 天保持流质饮食；手术前一晚至晨起后，采用开塞露等药物进行清洁灌肠。对照组采取传统切扩挂线术（即低位切开、高位挂线术）治疗方案进行治疗，方法是：患者接受腰硬联合麻醉后，取膀胱截石位，采用络合碘对肛周组织、肛门内组织进行常规消毒；依据《实用肛肠外科手册》中的相关规范实施手术操作；将肛瘘的所有支管、腔隙全部切开，将内口切开，将通过肛管直肠环的肛瘘主管道全部切开，留置肛管直肠环挂线；所有切口均保持开放状态。研究组采取分段开窗旷置联合切扩挂线置管冲洗引流术治疗方案进行治疗，方法是：患者接受腰硬联合麻醉后，取膀胱截石位，采用络合碘对肛周组织、肛门内组织进行常规消毒；铺设无菌巾，待患者肛门括约肌松弛后，经外口向肛内注射亚甲蓝注射液，定位内口所在部位；从外口探入探针，注意区分主管道与支管道，并确定好二者的位置；将分段的位置选择在瘘管进入肛门的边缘部位，切开主管道开窗，旷置处理肛缘外的瘘管；在银质探针上带橡皮筋，经主管道切口探入，经内口将挂线引出，切开瘘管内口与外口之间的皮肤、皮下组织等；将橡皮筋拉紧，使橡皮筋与挂线组织紧密贴合，将橡皮筋用止血钳夹持住；在止血钳下方结扎橡皮筋，将橡皮筋拉紧后再使用粗丝线结扎，共结扎2次，完毕后将多余的丝线剪去；一并挂开内口、残余主管道以及肛管直肠环，借助肛门镜与电凝刀对被感染的肛隐窝进行切除；用电凝刀对创面进行修整，确保引流通畅；圆形切除外口周边的皮肤、皮下脂肪以及瘢痕组织，切除范围控制在2 ～3 cm 内；采用刮勺将旷置管道中的腐败组织彻底搔刮干净，置入尼龙引流管；分别使用0.9% 氯化钠溶液、甲硝唑溶液以及双氧水对旷置的瘘管段进行冲洗，待管道内无血液渗出后，用九华膏纱条塞肛；于创口表面覆盖无菌敷料，用胶布加以固定。两组手术后采取相同的处理措施，具体包括：手术后3 天内保持流质饮食；手术后4 ～6 天保持半流质饮食；手术后2 天内注意控制排便；手术后3 天，持续静脉滴注抗菌药物；每次排便后用止痛如神汤进行熏洗和坐浴；根据患者的具体情况逐日退管至拔管。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：评估工具选用《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]。经过治疗，患者的切口高质量愈合，肛周疼痛、瘙痒、瘘口流脓、体温升高等症状体征均消失，评为痊愈；患者的切口基本愈合，肛周疼痛、瘙痒、瘘口流脓、体温升高等症状体征显著改善，评为好转；患者的切口未愈合，肛周疼痛、瘙痒、瘘口流脓、体温升高等症状体征无改善，评为未愈；痊愈率为痊愈例数在总例数中的占比。（2）手术指标：统计两组的手术用时、创面愈合时间以及瘢痕面大小。（3）切口愈合质量：以《外科学》[6]中的相关标准为依据，对切口愈合质量进行分级。甲级，即切口愈合良好，未出现炎症反应或未化脓；乙级，即切口愈合过程中仅出现轻微炎症反应，采取相应治疗措施后，达到愈合要求；丙级，即切口出现明显的化脓、局部坏死，需采取切口引流以及控制感染等处理措施。（4）盆底肌活动度：检测时间为两组手术前与出院前，采用肌电图仪检测[7]，检测内容包括两组盆底肌处于静息状态下、轻度、中度以及重度收缩时的肌电活动情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件进行研究数据的分析，计量资料以Kolmogorov-Smimov 法检验正态性，符合正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ² 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

研究组的痊愈率为98.11%，对照组的痊愈率为84.91%。研究组的痊愈率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组的痊愈率[例（%）]

2.2 手术指标

两组的手术用时、创面愈合时间以及瘢痕面大小相比，研究组的手术用时以及创面愈合时间均明显更短，瘢痕面明显更小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组的手术时间、创面愈合时间以及瘢痕面大小（±s）

表2 对比两组的手术时间、创面愈合时间以及瘢痕面大小（±s）

组别例数 手术用时（min）瘢痕面大小（cm2）研究组 5330.95±7.1227.19±5.684.97±1.15对照组 5350.23±9.7635.53±8.747.31±1.24 t 值-11.618-5.825-10.073 P 值0.0000.0000.000创面愈合时间（d）

2.3 切口愈合质量

研究组的切口愈合等级显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对比两组的切口愈合等级[例（%）]

2.4 盆底肌活动度

两组手术前盆底肌处于静息状态下、轻度、中度以及重度收缩时的肌力相比，差异不显著（P＞0.05）。两组出院前盆底肌处于静息状态下、轻度、中度以及重度收缩时的肌力相比，研究组均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 对比两组手术前与出院前盆底肌处于静息状态下、轻度、中度以及重度收缩时的肌力（UV，±s）

表4 对比两组手术前与出院前盆底肌处于静息状态下、轻度、中度以及重度收缩时的肌力（UV，±s）

组别例数静息状态下轻度收缩时中度收缩时重度收缩时手术前出院前手术前出院前手术前出院前手术前出院前研究组 53 205.51±49.14 188.37±46.75 328.24±50.15 370.12±47.97 540.09±98.17 518.32±76.96 725.43±172.74 715.46±172.28对照组 53 204.93±50.12 137.58±47.24 327.26±50.18 275.42±45.81 539.57±95.84 475.71±84.92 726.15±168.27 640.83±159.46 t 值0.0605.5630.10110.3940.0282.707-0.0222.314 P 值0.9520.0000.9200.0000.9780.0080.9830.023

3 讨论

肛管直肠瘘也称为肛瘘，是指肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常感染管道。复杂性肛瘘是指有两条以上瘘管或支管、两个或两个以上内口或外口的肛瘘，治疗难度大。复杂性肛瘘的发病原因一般包括肛瘘反复发作、肛周脓肿反复感染、肛瘘手术时操作不当等[8]，患病后，患者会出现肛周疼痛、瘙痒、流脓，甚至体温升高、精神不振等症状体征。复杂性肛瘘不能自行愈合，必须采取适当的手术治疗。

研究认为，肛瘘迁延不愈，病灶内有感染物以及坏死组织，病灶反复发生感染并扩散，产生支管，就会引起复杂性肛瘘；故临床在选择手术方案时，需准确探查原发病灶的内口与主管道，将二者彻底清除[9]。切断括约肌手术也称为开放创面手术，其中切扩挂线术应用较为广泛。但有研究指出，此手术会损伤患者的肛门功能，引发多种并发症。保留括约肌的手术则来源于肛腺感染学说，能够较为理想地保护患者的肛门功能。本文中研究组采用的手术方案——分段开窗旷置联合切扩挂线置管冲洗引流术是临床上常用的一种保留括约肌的肛瘘手术。在实施分段开窗旷置手术过程中，临床医师先对瘘管进行分段，再将主管道切开，然后对支管进行旷置；在实施开窗操作时，分别在主管道进入肛门处以及外口处做圆形切口（直径2 ～3 cm），这有助于进行置管引流以及挂线操作[10]；在实施切扩操作时，需要先切开位于主管道外、括约肌浅部下方的瘘道，并进行详细的探查，然后对齿线附近发生感染的肛腺组织全部进行扩切；最后，对创面进行适当的修整，以确保引流通畅。在实施切扩挂线置管冲洗引流术时，临床医师借助粗丝线、橡皮筋的机械作用，促使挂线内的组织发生缺血坏死，再将瘘道打开，缓慢进行切割，然后将带有孔洞的尼龙管采用旷置的方式置入瘘管内，并采用粗丝线予以缝合固定；完成上述操作后，采用生理盐水以及双氧水等每日冲洗瘘道，有利于快速引流瘘管内组织以及分泌物，促进切口愈合[11]。另外，在实施分段开窗旷置联合切扩挂线置管冲洗引流术时，需要注意以下几个方面的问题：其一，正确地处理瘘道与内口，保护患者肛门括约肌，保障患者肛门的正常功能；其二，正确处理肛垫、肛管直肠以及肛门内外括约肌，预防术后并发症的发生；其三，正确处理创面，确保引流管道通畅，控制创面的生长顺序为从内口底部开始，预防患者发生创面假性愈合[12]。本研究显示，研究组的痊愈率显著高于对照组，手术时间以及创面愈合时间均明显短于对照组，瘢痕面明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组的切口愈合等级显著优于对照组，出院前盆底肌处于静息状态下、轻度、中度以及重度收缩时的肌力均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，相较于传统切扩挂线术，在复杂性肛瘘治疗中应用分段开窗旷置联合切扩挂线置管冲洗引流术能获得更为理想的效果，患者痊愈率更高、创面愈合时间更短、切口愈合质量更佳、瘢痕更小，且盆底肌活动度的改善更为显著。