血液滤过治疗高脂血症重症急性胰腺炎的临床疗效分析

魏洪吉

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的全世界每年发病率为(13～45)/10 万,中国20 年间发病率由0.19%上升至0.71%,80%～85%的患者为轻症AP(mild acute pancreatitis,MAP),病程呈自限性,病死率小于1%～3%,但也有约20%的患者会发展为中度或重度胰腺炎,病死率可达13%～35%。中重度AP(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)具备AP 的临床表现和生化改变,伴有一过性的器官衰竭(48 h 内可以恢复),或伴有局部或全身并发症［1］。随着人民生活水平的提升,高脂血症造成的重症AP(SAP)十分普遍,在中国的报道中占胰腺炎的12%以上［2］。高脂血症是SAP 的首要发病原因和风险源之一。由高脂血症造成的SAP 称之为HL-SAP。近些年,HL-SAP 的患病率明显提升,HL-SAP 是一种死亡率很高的风险病症,会对患者的身体健康造成严重威胁,应尽快采取相应的治疗措施［3］。HL-SAP 的医治关键是清除病原因子,减少血清TG 含量,合理控制胰腺炎的产生与发展。在此基础上,本文通过对比研究,择选2020 年1 月～2021 年12 月本院接诊的HL-SAP 患者80 例作为研究对象,探讨持续性血液滤过医治HL-SAP 的功效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月～2021 年12 月本院收治的80 例HL-SAP 患者作为研究对象,均符合MSAP的临床诊断标准,APACHEⅡ评分≥8 分。HL-SAP 诊断标准：在MSAP 的诊断基础上,血TG＞11.30 mmol/L或血TG 在5.65～11.30 mmol/L,血清呈现乳糜状,排除胆囊病症、恶性肿瘤、酒精依赖、创伤等发病诱因。患者中男41 例,女39 例；年龄21～73 岁,平均年龄(42.45±10.28)岁；确定不存在血液滤过禁忌。依据随机数字表法分为A 组和B 组,每组40 例。B 组中男22 例,女18 例。A 组中男19 例,女21 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 组患者给予常规对症干预治疗,包括禁水禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染性休克、改进胰腺血循环、营养成分干预、预防感染等,同时应用黄连、芒硝等中药协同治疗,早期避免应用降血脂药物,必要时可实施机械通气和胸腔穿刺术引流。B 组患者在A 组基础上给予血液滤过治疗,采用常规穿刺法进行体外循环,将引出血液送入血浆分离机,分离血浆后,去除其中的TG,将其他血浆以及正常成分、血细胞混合后共同回输患者体内；取20%人血白蛋白50～100 ml 以及复方氯化钠注射液500～1000 ml 补入；治疗2～3 h/次,视病情衡量治疗频次,约1～3 次；用低分子肝素钠抗凝,负荷剂量范围在1000～6000 IU。以血TG 正常范围为临床治疗指标。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组患者不同时间点生化指标(TG、血AMS、尿AMS)水平,不同时间点炎性因子指标(CRP、前白蛋白、TNF-α)水平,不同时间点SIRS 评分、APACHEⅡ评分、Ranson 评分,治疗后并发症发生情况及死亡情况。两组患者于治疗前和治疗第2、7 天检验血清TG、血AMS、尿AMS、CRP、前白蛋白和TNF-α 水平。SIRS 评分：与SIRS演变的5 期相吻合,0～5 分为Ⅰ期,6～10 分为Ⅱ期,11～15分为Ⅲ期,16～20分为Ⅳ期,＞20分为Ⅴ期。APACHEⅡ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3 部分,分值越高,表示病情越重,预后越差,病死率越高。Ranson 评分系统包括入院时的5 项临床指标和48 h 的6 项指标,每项均为1 分,合计11 分,评分≥3 分即为SAP。并发症包括肾衰竭、呼吸衰竭、胸腹腔积液。死亡标准：住院治疗期内丧生于病症的HL-SAP 患者。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点生化指标水平对比 治疗前,两组患者的TG、血AMS、尿AMS 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第2、7 天,两组患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于本组治疗前,B 组患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点生化指标水平对比()

表1 两组患者不同时间点生化指标水平对比()

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05；与A 组对比,bP＜0.05

2.2 两组患者不同时间点炎性因子指标水平对比 治疗前,两组患者的CRP、前白蛋白、TNF-α 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第2、7 天,两组患者的CRP、TNF-α 水平均低于本组治疗前,前白蛋白水平均高于本组治疗前,B 组患者的CRP、TNF-α 水平均低于A 组,前白蛋白水平均高于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点炎性因子指标水平对比()

表2 两组患者不同时间点炎性因子指标水平对比()

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05；与A 组对比,bP＜0.05

2.3 两组患者不同时间点SIRS 评分、APACHEⅡ评分、Ranson 评分对比 治疗前,两组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分、Ranson 评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第2 天,两组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分、Ranson 评分均低于本组治疗前,B 组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分、Ranson 评分均低于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗第7 天,两组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分均低于本组治疗前,B 组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分均低于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点SIRS 评分、APACHEⅡ 评分、Ranson 评分对比(,分)

表3 两组患者不同时间点SIRS 评分、APACHEⅡ 评分、Ranson 评分对比(,分)

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05；与A 组对比,bP＜0.05

2.4 两组患者治疗后并发症发生情况及死亡情况对比B 组患者治疗后并发症发生率为7.50%,死亡率为0,均显著低于A 组的25.00%、10.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗后并发症发生情况及死亡情况对比［n,n(%)］

3 讨论

自1952 年报道1 例原发性高脂血症造成的反复性胰腺炎至今,高脂血症与胰腺炎的关联性成为社会及医学界普遍关注的问题。多项研究表明,HL-SAP患者的病况重,身体器官衰竭几率高,并发症多,易发作,愈后表现差［4］。其发病机制目前仍不清晰,大致分析如下：①大量的游离脂肪酸 (FFA)造成胰腺缺血性萎缩；②微静脉血栓加剧胰腺血栓性静脉炎；③钙超载和内质网应激诱发本身炎症反应；④与脂质代谢有关的基因多态性和基因变异［5］。由此可见,高TG是造成HL-SAP 的主要因素,TG 水平与HL-SAP 患者持续性的器官功能损伤有关。血清TG 水平与病发后24 h 病情恶化程度呈正比。现阶段,有研究发现,高脂血症会影响胰腺的再生,还有研究表明,AP 的患病率随TG 水平的增高而上升,而调节血TG 水平下降至5.65 mmol/L,可有效控制AP 患者病症的发展进度［6,7］。高脂血症造成AP 的机制目前尚不清楚。研究表明,伴随高脂血症AP 的并发症发病率持续上升,对肝脏功能的影响比较严重［8］。而连续性肾脏替代疗法(CRRT)在胰腺炎中的运用,可以显著消除炎症因子与新陈代谢废弃物,平稳体内环境,降低全身炎症反应造成的二次发病。因而,在患病早期积极主动进行降血脂医治,及早阻隔全身炎症反应是治疗的重要途径［9-12］。

本研究结果表明,治疗前,两组患者的TG、血AMS、尿AMS 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第2、7 天,两组患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于本组治疗前,B 组患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,两组患者的CRP、前白蛋白、TNF-α 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第2、7 天,两组患者的CRP、TNF-α 水平均低于本组治疗前,前白蛋白水平均高于本组治疗前,B 组患者的CRP、TNF-α水平均低于A 组,前白蛋白水平均高于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,两组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分、Ranson 评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第2 天,两组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分、Ranson 评分均低于本组治疗前,B 组患者的SIRS 评分(1.90±0.29)分、APACHEⅡ评分(7.16±2.47)分、Ranson 评分(2.29±1.19)分均低于A 组的(2.33±0.36)、(11.25±2.58)、(3.08±1.21)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗第7 天,两组患者的SIRS 评分、APACHEⅡ评分均低于本组治疗前,B 组患者的SIRS 评分(1.37±0.26)分、APACHEⅡ评分(6.10±2.39)分均低于A 组的(1.98±0.29)、(10.10±2.39)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。B 组患者治疗后并发症发生率为7.50%,死亡率为0,均显著低于A 组的25.00%、10.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。通过清除或减少患者体内多余的有危害细胞因子和炎症因子,可以提高患者的机体免疫功能,阻隔发炎级联反应和对人体器官的毁灭性恶循环,平稳患者体内环境,降低多器官衰竭和全身炎症反应发生几率［13-15］,还可以进一步改善HL-SAP 患者的临床表现和预后,减少并发症发生率和死亡率［16-20］。有研究数据显示,连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗的高脂血性慢性胰腺炎患者血TG、CRP 均有显著降低,病症和临床症状减轻更早,APACHE Ⅱ得分有明显改善。同时,经作者查阅相关资料,发觉有研究68 例SAP 患者的列入回顾性分析中,结果显示与基本组对比,血液灌流(HP)协同血液滤过炎症指标明显改善,人体器官功能问题的发病率和致死率减少。据报道,血液滤过给HL-SAP 患者产生了益处。这种益处归因于TG、炎症介质和炎症因子的去除,进而降低了患处发炎情况。还有结果指出,CVVH 组治疗后TG 和血液炎症介质水准明显降低,发觉CVVH 能高效消除HL-SAP 患者血糖和炎症因子,保持电解质平衡,上述这些理论与本分析的结果一致。由于血液滤过对清除炎症因子存在着不可选择性的特质,因此一方面会清除促炎因子,另一方面还会消除抗炎因子,这也是人们要进一步深入研究的问题。

综上所述,给予HL-SAP 患者血液滤过治疗,能有效降低TG 水平,改善临床症状,减轻炎症水平,减少治疗后并发症,提高预后,非常值得临床应用、推广。