血栓弹力图检测结果影响因素及其参数与凝血功能、血小板指标相关性分析

卞 良, 单 彪, 雷秋香, 王佩显, 左江华, 胡小倩, 李书君

邢台市人民医院1.检验科;2.输血科,河北 邢台 054001

血栓弹力图(thrombelastography,TEG)可动态分析凝血全过程,在指导输血、监测凝血功能、指导患者用药中发挥越来越重要的作用,但尚无统一的国际标准或行业认可的TEG正常值参考范围[1-2]。有研究显示,标本量、溶血、脂血、输液治疗、标本保存时间等均会影响凝血功能的检测结果,但这些是否会对TEG产生影响尚不明确[3]。邢台市人民医院自2019年开展TEG检测以来,累计完成检测超过30 000人次,约10%健康体检者部分检测结果超出厂家给出的参考范围,与国外相关研究[4]结果相似。本研究旨在分析TEG检测结果的影响因素及其参数与凝血功能、血小板指标的相关性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年1—10月于邢台市人民医院进行体检并接受TEG检查的1 260例健康受试者为研究对象。纳入标准：邢台地区常住汉族居民;入组前3个月内未行手术;凝血和造血功能正常等。排除标准：年龄<18岁或年龄>60岁;合并恶性肿瘤;合并严重贫血、甲状腺功能亢进;有出血病史或血栓病史;处于月经期或妊娠期;合并心肝肾等功能障碍;滥用药物及酒精;服用影响凝血药物等。1 260例健康受试者中,男性582例,女性678例;年龄19～59岁,平均年龄(43.78±4.43)岁;体质量指数18～27 kg/m2,平均体质量指数(22.17±1.43)kg/m2。本研究试验设计经邢台市人民医院医学研究伦理委员会审核并批准。

1.2 检测方法

1.2.1 TEG参数检测 使用仪器为CFMS LEPU-8880型TEG仪(北京乐普诊断科技股份有限公司),采集所有研究对象血液标本,用3.2%枸橼酸钠抗凝血,颠倒5～8次混匀后,检测反应时间、凝固时间、最大切角(α角)及最大振幅。TEG检测由同一技术人员操作,严格遵循操作流程。

1.2.2 凝血功能和血小板指标检测 采用ACLTOP 750 LAS全自动凝血分析仪(西班牙沃芬公司)检测活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间,对血液标本抗凝后进行离心处理(3 500 r/min,10 min)后得血浆,采用ACLTOP 750 LAS全自动凝血分析仪检测血浆纤维蛋白原水平,采用XN-10血液体液分析仪(日本西斯美康公司)检测全血血小板水平。

1.3 观察指标 比较正常标本与溶血标本、脂血标本的TEG参数,比较不同检测时间、取样量的TEG参数,分析TEG参数与凝血功能、血小板指标的相关性。(1)溶血标本：送检30份,为通知患者立即重抽的血样。(2)脂血标本：送检35份,为禁食10 h、停止输入脂肪乳6 h后进行重抽且确保为正常的血样。(3)不同检测时间：分别为采集后0.5 h(208份)、采集后1.0 h(484份)、采集后2.0 h(392份)及采集后3.0 h(176份)。(4)不同取样量：分别取1.7 ml(343份)、2.0 ml(480份)及2.3 ml(437份)。

2 结果

2.1 正常标本与溶血标本TEG参数比较 溶血标本反应时间短于正常标本,凝固时间长于正常标本,α角和最大振幅小于正常标本,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 正常标本与溶血标本TEG参数比较

2.2 正常标本与脂血标本TEG参数比较 脂血标本反应时间短于正常标本,α角和最大振幅小于正常标本,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 不同检测时间TEG参数比较 采集后2.0、3.0 h的凝固时间短于采集后0.5、1.0 h,采集后2.0、3.0 h的α角大于采集后0.5、1.0 h,采集后1.0、2.0、3.0 h的最大振幅大于采集后0.5 h,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 不同取样量TEG参数比较 2.3 ml取样量的凝固时间长于2.0 ml取样量,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 正常标本与脂血标本TEG参数比较

表3 不同检测时间TEG参数比较

表4 不同取样量TEG参数比较

2.5 TEG参数与凝血功能、血小板指标相关性 纤维蛋白原与反应时间、凝固时间呈负相关(r=-0.672、-0.710,P<0.05),与α角、最大振幅呈正相关(r=0.531、0.707,P<0.05)。全血血小板计数与反应时间、凝固时间呈负相关(r=-0.706、-0.854,P<0.05),与α角、最大振幅呈正相关(r=0.650、0.789,P<0.05)。见表5。

表5 TEG参数与凝血功能、血小板指标相关性

3 讨论

传统凝血功能试验耗时且为分段式检测,TEG用血量少、检测迅速,可弥补前者无法整体评估生理状态下患者凝血功能的局限[5]。TEG能够通过采集人体凝血系统从凝血系统启动、纤维蛋白联结、血凝块形成到纤维蛋白溶解这一连续过程的全部实时信息,评估整体凝血功能,反映凝血全貌,评估血栓及出血风险[6-8]。TEG为物理实验,并无统一的参考区间,参考值对区域临床的指导或监测具有一定局限性,且其对检测温度、时间、样本的及时性及人员要求较高,因此,了解TEG检测结果的影响因素及其参数与凝血功能、血小板指标的相关性可为提高TEG准确性、有效解读结果提供依据。

TEG检测原理为枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物,进而降低凝血过程中钙离子的作用,使得血液无法凝固,而检测时在样品测定杯中加入氯化钙、高岭土、聚苯乙烯材料可辅助血液凝结,随后出现纤溶过程,TEG可通过一根由扭力丝悬挂且浸泡在血样中的针来检测血样运动产生的切应力,进而描绘出血块强度随着时间变化的曲线[9-11]。TEG中的反应时间指血液产生游离脂肪酸稠状的时间,对内源性凝血功能的异常更为敏感;凝固时间为纤维蛋白形成阶段,可评估血凝块强度达到某一水平的速度;最大振幅值为血栓形成最大幅度,可评估血凝块强度;α角可反映纤维蛋白与血小板的相互作用,体现血块汇聚的速度[12-14]。本研究中：溶血标本反应时间短于正常标本,凝固时间长于正常标本,α角和最大振幅小于正常标本,差异有统计学意义(P<0.05);脂血标本反应时间短于正常标本,α角和最大振幅小于正常标本,差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因为：溶血标本中红细胞溶解后显露出了带阴离子的膜磷脂,从而提供了富含磷脂的表面,激活凝血因子,加速凝血反应,但低数量的红细胞会降低血块强度[15];脂血中存在富含甘油三酯的脂蛋白,脂蛋白可促进机体凝血,形成致密的层状沉积物,增加反应时间、α角及最大振幅[16]。临床中如采集后发现存在溶血、脂血等情况,说明标本存在异常,可重新采集检测,以免结果与正常结果差距过大,干扰临床诊治决策。既往研究显示,标本采集距离完成检测的时间可能影响常规凝血指标及血小板计数[17]。本研究中：采集后2.0、3.0 h的凝固时间短于采集后0.5、1.0 h,采集后2.0、3.0 h的α角大于采集后0.5、1.0 h,采集后1.0、2.0、3.0 h的最大振幅大于采集后0.5 h,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,在短时间内,TEG参数并不稳定,应在采集血样后1～3 h内严格遵循操作程序对TEG参数进行检测。分析其原因为：离体血液在短时间内凝血相关因素功能不稳定,凝血因子未完全激活,且血液标本与抗凝剂的结合不全面,血小板呈现“活跃”状态,液体抗凝剂对血液还具有一定稀释作用,血小板受刺激可伸出伪足形成聚集体[18]。本研究结果显示：2.3 ml取样量的凝固时间长于2.0 ml取样量,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,取样量的变化并不影响凝血综合功能,如凝固时间存在异常,可参考α值做出判断。本研究结果还显示：纤维蛋白原与反应时间、凝固时间呈负相关(r=-0.672、-0.710,P<0.05),与α角、最大振幅呈正相关(r=0.531、0.707,P<0.05);全血血小板计数与反应时间、凝固时间呈负相关(r=-0.706、-0.854,P<0.05),与α角、最大振幅呈正相关(r=0.650、0.789,P<0.05)。这提示,血浆纤维蛋白原、全血血小板计数在血栓形成中充当正向调节的作用,与TEG参数密切相关。分析其原因为：血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生,可通过黏附、聚集功能及释放反应发挥促凝作用,为促进血液凝结的主要成分[19];纤维蛋白原在凝血形成过程中起始动、决定作用,可与血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合,促进其聚集,增加血液黏稠程度,还可通过细胞间粘附分子与血管内皮结合受体结合,导致血流缓慢[20]。血小板、纤维蛋白原均为凝血过程的主要作用物质,与凝血过程启动、单个纤维互相粘连形成网状、血块形成及稳定过程息息相关,与α角、最大振幅、反应时间、凝固时间等TEG参数具有较强的相关性,而活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间均为传统凝血功能指标,在健康人群中较为稳定,对凝血过程中细微的变化反映不足,与α角、最大振幅、反应时间、凝固时间相关性较弱[21]。

综上所述,溶血、脂血对TEG检测结果的影响较大,TEG应在血液标本采集后1～3 h内严格遵循操作程序进行检测,纤维蛋白原、全血血小板计数在血栓形成中充当正向调节的作用,与TEG参数密切相关。