股骨近端防旋髓内钉联合骨水泥强化治疗老年股骨转子间骨折

白 尚,马大年,付安安,顾欣亚,赵 喆

2017年1月～2019年1月,我科采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)联合骨水泥强化和常规PFNA治疗68例老年股骨转子间骨折患者,本研究比较两种治疗方式的临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究68例,均为单侧闭合骨折,依据是否使用骨水泥强化分为两组,各34例。① 对照组:采用常规PFNA治疗,男8例,女26例,年龄71～94(81.2±6.3)岁。骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型9例,Ⅳ型14例,Ⅴ型11例。致伤原因:跌倒伤30例,坠落伤2例,交通事故伤2例。合并症:糖尿病4例,高血压病10例,慢性阻塞性肺气肿2例,冠心病1例。受伤至手术时间2～6 d。② 观察组:采用PFNA联合骨水泥强化治疗,男9例,女25例,年龄68～102(81.4±7.2)岁。骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型15例,Ⅴ型6例。致伤原因:跌倒伤29例,坠落伤3例,交通事故伤2例。合并症:脑梗死5例,高血压病8例,房颤1例,糖尿病2例。受伤至手术时间2～7 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。

1.2 术前准备完善髋部CT、下肢血管彩超、实验室检查等相关检查。予以下肢皮牵引或胫骨结节牵引。积极治疗高血压病、糖尿病等基础疾病,综合评估手术风险,排除手术禁忌证。术前常规行抗凝、预防感染治疗。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科手术牵引床上,保持骨盆水平位,患肢保持伸直位,健侧肢体屈髋、屈膝、外展。开始复位,先外展、外旋并纵向牵引患肢以恢复肢体长度,再内收、内旋复位,C臂机透视下证实复位满意,即颈干角、前倾角、肢体长度恢复良好。① 对照组:采用股骨近端纵向切口,大转子上方做一长约5 cm的切口。以大转子顶点为进针点置入导针,C臂机透视下证实进针点位置准确,即正位位于大转子最高点、侧位位于股骨近端前中1/3,导针位于髓腔内。用空心钻头扩大近端髓腔,根据股骨髓腔大小选择相应规格的PFNA主钉,并沿导针顺利插入髓腔。主钉位置放置满意后,连接侧方瞄准器,支持螺母不可旋得太紧,以侧方瞄准器套筒刚刚接触骨皮质为宜。经侧方瞄准器置入近端锁钉导针,C臂机透视确认导针置入至股骨头软骨面下约0.5 cm处,且位于股骨颈中下1/3。测深后选择相应规格螺旋刀片,外侧皮质扩孔,锤击置入螺旋刀片,松开下肢牵引,锁定螺旋刀片予以骨折端加压,保持尖顶距<25 mm,安装远端锁钉瞄准器,钻孔,测量远端锁钉所需规格并顺利置入。C臂机透视骨折端复位良好,髓内钉位置满意。生理盐水冲洗手术部位,彻底止血,逐层缝合,加压包扎。② 观察组:同对照组方法置入PFNA主钉,使用带侧孔的螺旋刀片予以近端锁定,经侧方瞄准器安装骨水泥灌注套筒,将调制好的1.5～3.0 ml骨水泥经推杆缓慢注入带侧孔的螺旋刀片内,一边推入骨水泥一边改变推杆方向,使注入的骨水泥分布均匀,并在C臂机透视下确保骨水泥无渗漏。生理盐水冲洗手术部位,彻底止血,逐层缝合,加压包扎。

1.4 术后处理术后24 h内常规使用1次抗生素预防感染,若合并糖尿病或肺部感染可延长至术后2～3 d。术后12 h开始口服利伐沙班片10 mg/d×30 d进行抗凝治疗,同时给予下肢静脉泵物理抗凝。术后第2天开始给予抗骨质疏松药物干预。麻醉作用消失后,患者在多模式镇痛下在床上进行患肢肌肉的主动收缩和静力性收缩训练,以及膝、踝、趾关节主被动屈伸训练。术后3 d根据患者全身状况及X线复查结果,指导患者增加侧抬腿、直腿抬高及股四头肌等长收缩训练及负重训练,逐渐增加训练强度和时间。全身状况好且X线复查证实复位优良的患者,可于术后1周扶拐下地不负重活动,其余患者根据全身状况恢复程度及骨折愈合情况决定具体下地时间。术后4～8周经X线复查证实有骨痂形成后,在医师系统指导下进行患肢各肌群的主动收缩和抗阻训练,以及扶拐部分负重站立和行走训练。术后3个月经X线或CT检查证实骨折愈合良好的患者可完全负重行走。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术相关指标:手术时间,术后开始下地(扶拐不负重)时间,骨折愈合时间。② 依据骨折复位后皮质骨折间隙厚度评价复位质量:优——复位后的皮质骨折间隙在正位片和侧位片上均<1个皮质厚度;良——复位后的皮质骨折间隙在正位片或侧位片上<1个皮质厚度;差——复位后的皮质骨折间隙在正位片和侧位片均≥1个皮质厚度。③ 术后3个月摄X线片复查评价骨痂形成情况:优——骨折线消失,骨折端完全愈合;良——骨折端有骨痂生长,骨折线模糊,密度增高但可见部分缺损;可——骨折线模糊,骨折处有骨痂出现但密度低;差——骨折线清晰可见,未见骨痂出现。④ 术后3 d及1、3、6个月摄X线片复查评定螺旋刀片内置物固定情况。⑤ 术后1、6个月髋关节功能Harris评分情况及末次随访时扶拐负重情况。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术相关情况比较手术时间:观察组50～105(76.9±13.2)min,对照组44～100(72.9±11.9)min,观察组长于对照组(P<0.05)。术后开始下地时间:观察组1～5(2.9±1.2)周,对照组2～6(3.7±1.3)周,观察组早于对照组(P<0.05)。

2.2 两组骨折复位质量和骨折愈合情况比较① 骨折复位质量:观察组优19例,良14例,差1例,优良率33/34;对照组优21例,良12例,差1例,优良率33/34;骨折复位质量优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 术后3个月骨痂形成情况:观察组优16例,良13例,可5例,优良率29/34;对照组优12例,良11例,可10例,差1例,优良率23/34;骨痂形成优良率观察组高于对照组(P<0.05)。③ 骨折愈合时间:观察组12～20(16.0±2.6) 周,对照组13～20(16.5±2.5)周,观察组早于对照组(P<0.001)。

2.3 两组螺旋刀片内置物固定情况对照组术后3个月出现1例螺旋刀片切割,固定失败,同期行内固定取出、全髋关节置换术,术后患肢功能逐渐恢复。观察组未发生螺旋刀片松动、切割。

2.4 两组髋关节功能Harris评分及末次随访时扶拐负重情况术后1、6个月髋关节功能Harris 评分:观察组依次为59～86(81.2±6.5)分、64～91(81.0±6.7)分,对照组依次为55～82(71.6±6.5)分、65～92(76.5±6.7)分,两次评分观察组均高于对照组(P<0.05)。末次随访时,观察组25例可完全负重行走,9例需扶拐部分负重行走;对照组22例可完全负重行走,12例需扶拐部分负重行走。

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,男,74岁,左侧股骨转子间骨折,Evans-Jensen Ⅳ型,采用常规PFNA治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定在位;C.术后4个月X线片,显示骨折愈合良好,骨折线消失 图2 患者,女,77岁,左侧股骨转子间骨折,Evans-Jensen Ⅲ型,采用常规PFNA治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定在位;C.术后5个月X线片,显示骨折愈合良好,骨折线消失 图3 患者,男,83岁,左侧股骨转子间骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,采用常规PFNA治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定在位;C.术后5个月X线片,显示骨折愈合良好,骨折线消失

图4 患者,男,82岁,左侧股骨转子间骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,采用PFNA联合骨水泥强化治疗 A术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定在位;C.术后4个月X线片,显示骨折愈合良好,骨折线消失 图5 患者,女,85岁,右侧股骨转子间骨折,Evans-Jensen Ⅲ型,采用PFNA联合骨水泥强化治疗 A.术前 X线片,显示右侧股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定在位;C.术后3个月X线片,显示骨折愈合良好,骨折线消失 图6 患者,女,87岁,左侧股骨转子间骨折,Evans-Jensen Ⅴ型,采用PFNA联合骨水泥强化治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折端对位对线良好,内固定在位;C.术后3个月X线片,显示骨折愈合良好,骨折线消失

3 讨论

3.1 PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效股骨转子间骨折是老年人群中高发骨折之一,非手术治疗的并发症多、病死率高,故国内外大多数学者主张手术治疗。其中PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定可靠、操作简便、手术时间短、创伤小等优点,疗效满意[1]。但随着PFNA在临床上的广泛应用,其不足之处也逐渐显现:① 常规PFNA固定后,骨折端固定的牢靠程度有限,部分患者不能很好地配合各时段的康复训练,导致患肢肌力不能快速恢复,留下不同程度的残疾。② 虽然PFNA具有良好的支撑功能,其螺旋刀片增强了内固定与股骨头颈部的稳定,但存在螺旋刀片向侧方移位和切出的缺点,同时PFNA近端的螺旋刀片为单螺钉系统,其抗旋转性能有限,可能会出现股骨头颈部的旋转,尤其对于严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折更明显,临床上建议此类患者较晚下地并给予规范的抗骨质疏松治疗。本研究中对照组出现了1例螺旋刀片切割、固定失败的患者,考虑与骨质疏松程度严重、骨折端复位后存在部分骨缺损以及复位不良等因素有关。

3.2 PFNA联合骨水泥强化的优点① 增加了骨-螺钉界面的稳定性,有利于骨质疏松性股骨转子间骨折患者术后早期下地活动,为骨折端骨痂形成提供了良好的生物力学环境,有利于骨折愈合。本研究结果显示,术后开始下地时间、术后3个月骨痂形成优良率、骨折愈合时间观察组均优于对照组(P<0.05)。② 利用骨水泥强度大的生物力学特性,通过填充增加松质骨承载应力的能力,增强骨折端的稳定性,从而减少骨质疏松性股骨转子间骨折患者螺旋刀片的切割。有文献[2]报道,PFNA联合骨水泥增强固定治疗股骨转子间骨折可有效降低螺旋刀片切割的风险。本研究结果显示,观察组未发生螺旋刀片松动、切割。③ PFNA联合骨水泥强化固定后,使复位的骨折端快速稳定,减轻患肢疼痛,利于患者尽早功能锻炼,逐渐增强了肢体肌力,从而促进髋关节功能的快速康复。本研究结果显示,术后1、6个月髋关节功能Harris评分观察组高于对照组(P<0.05)。末次随访时,观察组25例可完全负重行走,9例需扶拐部分负重行走;对照组22例可完全负重行走,12例需扶拐部分负重行走。

综上所述,与常规PFNA相比,PFNA联合骨水泥强化治疗老年股骨转子间骨折具有术后下地时间早、骨折愈合快、内固定稳定性好、关节功能恢复更好的优点。本研究局限性:对于骨水泥强化是否增加股骨头坏死的风险,以及骨水泥具体注入量的多少未作进一步研究,故还需大量的基础和临床研究加以证实。