腘窝囊肿关节镜与开放切除术疗效回顾性研究*

范天兴,何 川,季能博△

(1.云南省昭通市中医医院疼痛科,云南 昭通 657099;2.昆明医科大学第一附属医院运动医学科;云南 昆明 650032)

腘窝囊肿(Popliteal cyst),是由于腘窝内侧的腓肠肌-半膜肌滑囊的液性肿大引起的,其常好发于膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的患者[1]。多数患者症状在膝关节疼痛后被发现。KOA的患者随年龄的增加,并发腘窝囊肿的概率也随之增加[2]。在膝关节间隙与腓肠肌-半膜肌滑囊之间存在着一个横向狭缝状囊性开口[3],且存在“阀门”效应,受压的滑液进入滑囊形成囊肿。活动性膝骨关节炎中液体量增加导致腘窝囊肿的充盈和形成[4]。疼痛和肿胀是腘窝囊肿临床表现。腘窝囊肿的治疗方法各不相同,如传统的开放手术,或在关节镜下单向活瓣切除术均在临床中取得了较好的临床疗效。本文对传统开放手术及关节镜下手术进行回顾性对比研究,分析不同术式对该疾病治疗的优缺点,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年2月-2022年6月在昭通市中医医院疼痛科(脊椎与关节外科)就诊的49例腘窝囊肿患者病历资料作为研究对象,对象按照纳入Rauschning-Lingdgren分级标准中III级就诊的腘窝囊肿患者,静息状态也会感觉膝关节的肿胀及疼痛,活动受限程度>20°;患者因为膝关节的疼痛及活动受限后发现膝关节后侧肿物并就诊,要求行手术治疗;术前超声明确诊断腘窝囊肿存在,MRI明确膝关节腔与腘窝囊肿相通。其中,进行传统腘窝囊肿切除术患者27例,年龄范围41～80岁,平均年龄61.67±9.62岁,女性21例,男性6例;关节镜下单向活瓣切除术患者22例,年龄范围49～78岁,平均年龄61.43±8.67岁,女性18例,男性5例。纳入标准:(1)年龄40～80岁;(2)术前超声明确诊断腘窝囊肿存在,MRI明确膝关节腔与腘窝囊肿相通;(3)Rauschning-Lingdgren分级标准III级或以上就诊的腘窝囊肿患者,静息状态也会感觉膝关节的肿胀及疼痛,活动受限程度>20°;患者因为膝关节的疼痛及活动受限后发现膝关节后侧肿物就诊,要求行手术治疗。排除标准:(1)存在膝关节交叉韧带损伤,膝关节感染征象,骨折等其他对膝关节疼痛影响较重的疾病;(2)存在严重的心肺功能障碍,凝血功能障碍能具有手术禁忌症的患者;(3)既往有膝关节手术史或较大的创伤引起的明确创伤性关节病患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

(1)传统腘窝囊肿切除术:采用硬膜外神经阻滞麻醉,患者俯卧位于手术台,大腿根部止血带加压止血进行手术。使用S形切口,切开皮肤及皮下组织至腘窝囊肿囊壁,然后钝性分离周围组织,显露至囊肿的根蒂部,探查与关节腔相通,并在蒂部切除腘窝囊肿,缝合交通口并适当予行后壁加强修补。放置橡皮引流条后,逐层缝合关闭切口。在膝关节后方用棉垫及弹力绷带稍加压包扎。(2)关节镜下腘窝囊肿单向活瓣切除术:采用硬膜外神经阻滞麻醉,患者平卧于手术台,大腿加压止血,并进行手术;在膝关节平台稍上方1cm出创建前内侧和外侧入路,探查关节腔内并对髌下脂肪垫用刨刀清理和显露手术视野,探查关节内病变情况,将关节腔内增生滑膜进行清除,半月板损伤进行缝合或修补,不进行软骨面处理及平台和髁的骨赘清理,减少手术对骨质损伤,进行髁间窝成形术。处理关节内病变后,将关节镜置入后内侧间室,创建后内侧关节镜入路,查看囊肿的单向活瓣。用手在腘窝处挤压,并用探针找到单向瓣膜,确认活瓣后,用刨刀清除活瓣,切除并扩大活瓣后可观察到腘窝囊肿内的部分脂肪组织附着,见图1。切除部分腘窝囊肿壁,避免囊肿内形成的多个囊性间室。完成手术后,用等离子刀对清除滑膜过程中及切除囊壁过程中的出血点进行止血。在腘窝处放置引流管1根。缝合关闭切口,并用棉垫及弹力绷带稍加压包扎。

图1 关节镜下腘窝囊肿单向活瓣切除术中图片

1.2.2 术后处理

2组患者术后均在腘窝处用棉垫及弹力绷带稍加压包扎2天,术后观察远端感觉、运动及循环状况,避免绷带加压造成的静脉回流不畅;术后麻醉恢复后,2组患者主动进行踝泵训练避免下肢深静脉血栓形成。术后2组患者均予预防感染(头孢唑林钠2.0g,一次性)、止血1d(氨甲环酸氯化钠注射液0.5g:100mL,一次性),脱水消肿3d(甘露醇注射液250mL,每日1次)治疗。常规手术在术后第6d开始指导患者屈伸膝关节活动及锻炼,关节镜手术在术后第4d开始指导患者屈伸锻炼,直至膝关节屈伸功能及下肢肌力恢复至正常状态。

1.2.3 观察指标

根据麻醉记录对比2组之间手术时长(从止血带加压至松开止血带时间),膝关节恢复至正常屈伸功能天数,住院时间,术后7d屈伸活动时视觉模拟评分(VAS)评分,术后3～6个月回访膝关节屈伸活动时的VAS评分及复查腘窝超声腘窝囊肿复发情况。

2 结果

2.1 手术相关指标比较(见图2)

图2 手术相关指标比较注:图A-D通过用Violin图显示手术时长(图A)、屈伸恢复天数(图B)、住院天数(图C)、7天屈伸VAS评分(图D),并显示数据分布趋势;3～6月屈伸VAS评分(图E)。

2.2 术后恢复及随访复发情况

(1)在27例开放腘窝囊肿切除的患者中,术后切口愈合均良好,未出现出血、切口感染等并发症,切口愈合后,膝关节屈伸活动不受腘窝囊肿影响,活动度均有一定程度改善;但在随访过程中,27例腘窝囊肿,出现了6例复发,所有复发的患者均为骨关节炎的加重,膝关节内积液增多表现。

(2)在22例关节镜下对单向活瓣切除的腘窝囊肿手术患者中,在不解决腘窝囊肿本身的情况下,6名患者腘窝囊肿消失,16例患者在后续仍有腘窝囊肿继续存在。在腘窝囊肿持续存在的患者中,有5例患者仍存在膝关节后侧酸胀疼痛及膝关节无力,同时这几例的患者膝关节骨关节炎症状持续,KOA伴随的关节积液反复出现;其余患者腘窝囊肿部位的酸胀痛及膝关节无力症状得到改善,腘窝囊肿不再成为患者的主要主诉。

3 讨论

腘窝囊肿与膝关节间隙相连,因此在KOA关节腔积液增多的患者中常见[5]。在囊肿体积较小且未伴随炎症反应时,通常没有症状;囊肿随骨关节炎反应加重,通常患者会感觉到膝关节后方酸胀、疼痛、紧绷感等[6]。囊肿增大压迫神经末梢,滑液中的细胞因子存在,导致了疼痛的发生。在本科收治的KOA患者中,单纯活动后出现酸胀疼痛,活动无明显受限或<20°的患者中,不推荐进行手术治疗。治疗骨关节炎缓解后,腘窝囊肿伴随的膝关节后方酸胀疼痛及活动受限即得到改善。

传统囊肿切除术的患者中,膝关节后方的酸胀疼痛均得到了明显的改善。囊肿本身对周围血管的压迫解除,部分患者的下肢水肿也随之得到缓解。6例复发的患者均出现了骨关节炎的加重以及膝关节内积液增多,造成腘窝囊肿的再发。由于腘窝囊肿与KOA是相互关联的,骨关节炎的进展、滑膜增生、骨赘形成及骨结构的重塑,是传统腘窝囊肿切除术无法纠正的。因此在KOA的整个退变病程中,出现关节积液增多、囊肿复发以及膝关节疼痛症状再发的患者中,也是处于预料范围内的生理病理学改变。

腘窝囊肿关节镜下对单向活瓣切除的患者中,5例术后仍存在膝关节后侧的酸胀疼痛,因为手术未将全部囊壁进行清除,部分滑囊的存在也可能是加剧KOA造成疼痛不适的原因之一;而疼痛也同样会来自于KOA的炎性细胞因子导致[7]。关节镜下对增生滑膜清除及半月板损伤并进行修补与缝合,多数患者在术后膝关节疼痛症状较术前得到缓解[8]。在相同的手术文献报道中,该手术不仅治疗了与囊肿相关的部分膝关节病变,同时也消除了单向活瓣导致的液体单向流动,有约95%的患者观察到了良好的临床结果[9]。且根据一项腘窝囊肿手术治疗的荟萃分析,关节镜下处理关节内病变,扩大囊肿与关节腔的交通,或部分囊肿壁切除,都是治疗腘窝囊肿微创手术的理想策略[10]。

相较两种手术方式,传统腘窝囊肿切除术的时间显著长于关节镜下单侧活瓣切除手术,传统手术需要将整个囊壁进行剥离和切除,缝合交通口,增加了对软组织创伤和手术时间;而关节镜下腘窝囊肿单向活瓣切除术,手术前相关器械的准备,关节腔内增生滑膜的清除以及半月板损伤缝合修补占整个手术时长约2/3,而对活瓣和部分囊壁的切除时长仅占据手术时长1/3,大约为10～15min。关节镜下手术切口较传统手术切口小,术后患者疼痛较轻,可显著缩短屈伸活动恢复天数,减少术后关节僵硬及下肢深静脉血栓风险;在术后第7d,关节镜术后患者VAS评分显著降低。而二者住院天数无显著差异,主要是因为关节周围切口的愈合时间以及拆线时间在临床过程中无显著差异。在3～6个月对患者的回访中,因为切口均已愈合,且愈合后积极进行恢复锻炼,手术切口以及膝关节周围疼痛VAS评分也无显著差异。针对术式的选择,传统手术的难度较小,适合基层及无关节镜操作经验的骨外科相关科室开展。而关节镜下对单向活瓣的切除,具有较高关节镜下操作难度及学习成本,同时也会增加患者一定经济负担。术中进行如滑膜清理、半月板缝合修补、等离子刀头止血,提升治疗经济性。而术后对KOA的治疗,是避免腘窝囊肿再次复发的一个关键因素,非甾体抗炎药及皮质类固醇的抗炎作用,可直接减少炎症反应引起的疼痛[11];通过介入治疗可以减轻术后疼痛、减少药物剂量和降低不良反应[12];同时,运动锻炼膝关节周围肌群肌力以及控制体重等,都是KOA治疗过程的强烈推荐措施[13];包括最终因为疼痛控制不佳的关节置换手术治疗[14]。因此,腘窝囊肿的手术方式选择需要适合患者,同时需要非手术治疗和用药。在手术方式的选择中,没有一种方法是被证实为最好的治疗方法,但手术的微创化、术后的快速康复以及减少术后并发症是目前手术的主要趋势,因此,针对腘窝囊肿予关节镜下单向活瓣切除术是一项值得推广手术方法。