沙库巴曲缬沙坦对高血压左心房增大患者的疗效分析

葛慧娟，庄晓赛，张婷，解慧新，郭影，张婷婷，宁彬

高血压随着病情的进展，可逐渐出现如心房、心室结构与功能的改变，导致左心房增大（left atrium enlargement，LAE）、左心室肥厚等。临床对于左心室肥厚较为关注，而对于LAE的意义及其对于高血压患者的预后重视甚少。既往认为高血压心脏病首先表现为左心室向心性肥厚，继而发生离心性左心室增大，但近年研究发现临床部分高血压患者在心室未发生明显变化时心房已出现增大，原因是心房的肌纤维束呈网格状，细而短，肌纤维组织偏薄[1]，导致心房对压力及损伤的变化更加敏感。LAE是高血压患者房颤及脑卒中发生的重要危险因素，是心脏舒张功能受损的重要表现，高血压患者需密切关注LAE、关注房颤发生的中间环节、预防卒中、心衰等不良心血管结局，及早进行干预措施，降低不良心血管事件的发生。本研究将探讨沙库巴曲缬沙坦对高血压LAE的影响，评估临床疗效及对预后的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年1月～9月于安徽省阜阳市人民医院心血管内科就诊及住院的原发性高血压合并LAE患者172例，所有高血压患者均按照《中国高血压防治指南2018年》[2]诊断为1级、2级原发性高血压，以超声心动图显示左心房内径（LAD）≥40 mm为LAE，LAD 40～49 mm为轻中度增大，LAD≥50 mm为明显增大。172例患者中男性85例，女性87例，年龄范围43～77岁，平均年龄（67.5±8.3）岁，其中包括因合并阵发性房颤或持续性房颤而在我科行房颤导管消融术后患者92例，入组时患者心律均为窦性心律。172例高血压LAE患者随机分为三组，分别应用不同降压治疗方案：沙库巴曲缬沙坦（A组，n=57）、贝那普利（B组，n=59）和缬沙坦（C组，n=56），所有患者随访9个月。排除标准：①心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、继发性高血压、急性冠脉综合征、3级高血压、甲状腺疾病；②肝肾功能不全；③依从性差、资料不完整；④应用ACEI/ARB禁忌者。入选者均为自愿参加本项研究并签署知情同意书。本研究经由安徽省阜阳市人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗及监测指标起始治疗：A组口服沙库巴曲缬沙坦100 mg/d，B组口服贝那普利10 mg/d，C组口服缬沙坦80 mg/d，均为每日晨起口服，连续治疗2～4 周；患者来院复查时统一使用电子血压计（OMRON，9200L），血压计定期经专业人员检查校验，确保设备性能稳定准确。血压的测量于坐位休息至少5 min后，每隔2 min测量1次血压，共测3次取平均值，同期进行24 h动态血压监测，根据血压水平决定是否需要调整药物剂量。定期进行肾功能、电解质等血生化检查，血压未达标（＜130/80 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）[3]，如无安全顾虑（血钾≥5.5 mmol/l，血肌酐比基线增加≥20%等），调整为：A组沙库巴曲缬沙坦200 mg 1/晨，B组贝那普利20 mg 1/晨，C组缬沙坦160 mg 1/晨，继续治疗2～4周；对于血压仍未达标且无上述安全顾虑者，则调整为A组沙库巴曲缬沙坦400 mg 1/晨，B组贝那普利30 mg 1/晨，C组缬沙坦240 mg，1/晨。

1.2.2 心脏超声及心电图检查心脏超声的测量采用美国GEVivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～13.0 MHZ，入选患者均经我院心脏超声医师检查测量左心房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDd）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW），左室射血分数（LVEF），彩色多普勒超声诊断系统检查心脏LAD：患者取左侧卧位，在M型超声引导下取胸骨旁左室长轴观于收缩期末测量LAD，定义LAD≥40 mm为LAE。每3个月复查心脏超声，观察治疗前后左心房大小情况，每3个月复查常规心电图及动态心电图，如有心悸、心慌等症状时就近医院复查心电图，资料保留完备，评估是否存在新发房颤或房颤导管消融术后有无复发，将房颤导管消融术后3个月经心电图或24 h动态心电图记录到持续时间≥30 s的房颤、房扑或房性心动过速定义为房颤复发[4]。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 25.0软件分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数的比较采用单因素方差分析，计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较三组患者在年龄、性别、高血压、LAE程度、房颤类型及合并糖尿病、冠心病、高脂血症方面进行比较，差异无统计学意义，表1。

表1 患者一般临床资料比较

2.2 三组患者治疗前后LAD比较分析与治疗前比较，三组患者治疗后LAD均有明显改善，P均＜0.05，其中与B组、C组相比，A组LAD内径缩小更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 三组患者治疗后左心房逆转比较

2.3 三组患者治疗前后血压控制情况比较分析与治疗前比较，三组患者SBP和DBP均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。以血压＜130/80 mmHg为达标标准，治疗后三组血压达标率分别为：86.0%、66.1%、64.3%，其中A组血压达标率更高，与B组、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 三组患者治疗后血压控制情况比较

2.4 三组患者治疗前后房颤新发、复发情况比较分析与治疗前比较，三组患者中，A组在随访期间无新发房颤，B组新发房颤2例，C组新发房颤1例，与B组、C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者导管消融术后均有房颤复发，A组3例，B组8例，C组9例，与B组、C组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），表4。

表4 三组患者治疗后房颤新发、复发情况比较

3 讨论

高血压的治疗不仅是单纯降压，更重要的是保护靶器官。心脏是主要的靶器官之一，临床上高血压是心力衰竭的始动因素，同时也是房颤的主要促进因素，导致脑卒中、心脏重构、心力衰竭等，致死、致残率较高[5]，及早干预治疗是延缓高血压心脏损害的重要措施。

LAE与高血压的关系已有很多研究[6,7]，高血压患者LAE是左心室结构改变的先兆，是高血压性心脏病的早期表现[8]，是多数高血压患者病情进展的标志，提示高血压潜在靶器官损害[9]；增大的左心房和房颤发生密切相关，近来多个研究发现高血压LAE 的发生早于左心室肥厚（LVH）[10-14]，主要机制是高血压致心脏后负荷持续增加，心房内压力持续维持在高水平，在神经-体液调节作用下，心房局部组织不仅血管紧张素转化酶分泌增加，且血管紧张素Ⅱ受体微小核糖核酸表达上调，使心房水平血管紧张素Ⅱ的作用进一步增强，心房肌细胞间质增生、左心房重构，由于心房肌纤维呈细而短、分布呈网格状的解剖结构有别于心室肌，其对压力变化更为敏感，且在左心房发生重构后，易诱发房颤或使房颤复发，且反复房颤发作也进一步促进左心房重构，形成恶性循环。同时有多项研究表明，LAE是心房颤动、脑卒中、急性冠脉综合征等心脑血管事件发生的独立危险因素[15,16]，因此，对高血压患者早期进行左心房评估具有重要意义。逆转LAE是治疗高血压的重要靶点。

作为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的沙库巴曲缬沙坦钠，能有效降解肽类提高脑钠肽水平，此药物在增强利钠肽系统活性的同时还能抑制RAAS活性，多靶点强效降压，全面覆盖了常用降压药的扩张血管、排钠利尿、抑制RAAS、抑制交感的降压机制，降压作用更强[17]，网状Meta分析显示：与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）相比，沙库巴曲缬沙坦治疗8周明显提高总体血压达标率。同时，沙库巴曲缬沙坦能明显抑制心肌重构、抑制心肌细胞肥大增生、抑制心肌纤维化，使增大的左心房缩小，逆转左心房重构，对心肌功能有改善作用。沙库巴曲缬沙坦能够通过cGMP发挥保护心肌的作用，在缓解心肌损伤方面具有更好的疗效。本研究中172例高血压LAE患者，分别应用沙库巴曲缬沙坦、贝那普利、缬沙坦降压治疗，高血压达标率分别为86.0%、66.1%、64.3%，显示沙库巴曲缬沙坦组疗效更佳，总体血压达标率更高。本研究中在LAE的逆转、房颤复发方面，沙库巴曲缬沙坦组均优于贝那普利及缬沙坦组,差异有统计学意义（P＜0.05）。对于房颤导管消融术后的患者，包括阵发性房颤及持续性房颤，沙库巴曲缬沙坦组房颤复发率优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，本研究以172例高血压LAE患者为研究对象，应用沙库巴曲缬沙坦、贝那普利、缬沙坦降压进行治疗，提示沙库巴曲缬沙坦治疗高血压LAE患者，降压效果更好，血压控制达标率高，同时可改善左心房重构、减少房颤发病率。本研究为单中心研究，样本量少，随访时间较短，之后研究中还需增加样本量，延长观察随访时间，更客观更进一步评价沙库巴曲缬沙坦在高血压LAE患者治疗中的临床疗效。