心脏康复在急性心肌梗死PCI术后患者疗效的Meta分析

范建华，侯洁，陆理成，吴琼，徐海祥，潘文，刘庆军

随着胸痛中心区域协同救治体系的建立，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够及时恢复急性心肌梗死（AMI）患者的冠状动脉（冠脉）血流，救治成功率较前明显增加[1]，但部分患者仍有心力衰竭、心律失常、心肌再梗死甚至猝死等情况发生。既往研究表明心脏康复不仅可提高AMI患者的心功能，减少并发症，且能够改善患者情绪，提高生活质量[1]。为了科学评价其对于AMI经PCI术后患者的疗效，收集先前发表的相关随机对照试验（RCT）并作出系统评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①研究对象：入院后行PCI的AMI患者；②干预措施在常规治疗基础上进行心脏康复治疗，分为康复组及对照组；③研究类型为RCT研究；④语种为中英文；⑤结局指标：左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、6分钟步行试验（6MWT）和随访期间的主要心血管事件（MACE）。

1.1.2 排除标准①研究对象包含非AMI患者；②会议摘要、病例报告、护理研究、综述等；③重复发表；④不能获取全文或不能提取有效数据的文献。

1.2 检索策略计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方（WanFang）、维普中文期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pubmed、EMbase、Cochrane Library及Web of Science数据库收录的文献。英文检索词myocardial infarction、percutaneous coronary intervention、cardiac rehabilitation、heart rehabilitation、randomized controlled trial；中文检索词“心肌梗死、经皮冠脉介入治疗、心脏康复、随机对照”为主题词，同时辅以自由词检索。检索时间为各库建库至2020年7月。

1.3 文献筛选及资料提取由两名研究者独立按提前制定的纳入与排除标准进行文献的筛选，提取资料后，交叉核对，如有分歧则通过讨论解决，意见不一致时与第三位研究者讨论决定并裁定。资料提取的主要内容包括作者、文献一般信息、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标及与方法学质量评价相关的信息。

1.4 质量评价两名评价员按照Cochrane风险偏倚评估工具对每项纳入的研究进行文献质量评价。评价要点包括：①随机序列产生方法；②是否分配隐蔽；③研究过程是否采用双盲；④研究结果是否进行盲法评价；⑤结果数据是否完整；⑥是否避免选择性结果报告；⑦是否避免造成偏倚风险的其他问题。

1.5 统计学分析应用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR），计量资料采用均数差（MD）统计分析，以95%可信区间（95%CI）表示。采用χ2检验分析各研究间的异质性，同时采用I2对异质性进行定量分析，如P＞0.05且I2＜50%，表明各亚组间无显著异质性，采用固定效应模型进行统计学评价；如P≤0.05或I2≥50%，表明各亚组间存在显著异质性，对异质性来源不明的采用随机效应模型分析，或根据异质性来源进行敏感性分析。检验水准为P＜0.05。纳入文献的结局指标采用绘制漏斗图评价发表偏倚性。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索相关文献523篇，排除重复文献244篇，初步得到文献279篇；阅读题目、摘要排除无关文献，再依据纳入、排除标准，结局指标等筛选，最终纳入15篇[3-17]，各文献两组患者基础资料无统计学差异。纳入文献基本特征见表1。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入文献的质量评价纳入的15项研究中，11项采用随机数字表法，1项采用计算机进行随机化，1项采用区组随机，2项未描述随机方法；2项研究采用信封分配；1项研究采用了单盲；3项研究说明了脱落、失访病例。纳入各项研究的偏倚风险具体评价信息（图2～3）。

图2 纳入文献的风险偏倚评估图

图3 纳入文献的质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 LVEF共有14项研究[3,4,6-17]均报道了心脏康复治疗后LVEF情况，异质性检验分析显示各研究之间存在异质性，P＜0.05，I2=90%。采用随机效应模型进行分析，结果显示两组之间差异有统计学意义（MD=3.22，95%CI：1.57～4.86，P＜0.05），说明心脏康复较对照组可改善AMI经PCI术后患者的心功能。进行敏感性分析，任意删除本次研究中的文献，不会影响本研究的结果，说明上述随机效应的运算结果稳定可靠（图4）。

图4 两组患者LVEF的Meta分析森林图

2.3.2 LVEDD共有9项研究[5,6,8,9,11,13-16]均报道了心脏康复治疗后LVEDD情况，异质性检验分析显示各研究之间存在异质性，P＜0.05，I2=91%。采用随机效应模型进行分析，结果显示两组间差异有统计学意义（MD=-2.44，95%CI：-4.04～-0.83，P＜0.05），说明心脏康复可抑制AMI经PCI术后患者的心室重构。进行敏感性分析，任意删除本次研究中的文献，不会影响本研究的结果，说明上述随机效应的运算结果稳定可靠（图5）。

图5 两组患者LVEDD的Meta分析森林图

2.3.3 6MWT共有5项研究[5,6,9,11,12]均报道了康复治疗后6MWT情况，异质性检验分析显示各研究之间存在异质性（P=0.002，I2=76%）。进行敏感性分析，删除陈培锦等[12]这篇文献，异质性结果变化明显，删除其余文献异质性改变不明显。排除陈培锦等[12]这篇文献后，采用固定效应模型分析，异质性检验显示各研究之间不存在异质性（P=0.29，I2=20%），结果显示两组间差异有统计学意义（MD=65.42，95%CI：51.78～79.06，P＜0.05），说明心脏康复可提高AMI经PCI术后患者的运动耐量（图6～7）。

图6 两组患者LVEDD的Meta分析森林图

图7 两组患者LVEDD的Meta分析森林图（剔除陈培锦2018）

2.3.4 随访期间MACE发生率共7 项研究[7,10,11,13,14,16,17]报道了随访MACE，异质性检验分析显示各研究之间有异质性，P=0.03，I2=56%，采用随机效应模型进行分析，结果显示两组间差异有统计学意义（0R=0.24，95%CI：0.12～0.48，P＜0.05）。进行敏感性分析，删除Zhang等[7]这篇文献，异质性结果变化明显，删除其余文献异质性改变不明显。排除Zhang等[7]这篇文献后，采用固定效应模型分析，异质性检验显示各研究之间不存在异质性（P=0.63，I2=0%），结果显示两组间差异有统计学意义（OR=0.32，95%CI：0.20～0.50，P＜0.05），说明心脏康复可降低AMI患者PCI术后主要心血管事件发生（图8～9）。

图8 两组患者MACE的Meta分析森林图

图9 两组患者MACE的Meta分析森林图（剔除Zhang等2018）

2.4 文献异质性评价以LVEF绘制漏斗图（图10），结果显示纳入文献整体分布略成偏态，可能存在一定发表偏倚。形成的原因可能与纳入研究质量不高、心脏康复开始及随访时间不等有关。

图10 LVEF漏斗图

3 讨论

心脏康复[18]是指以医学整体评估为基础，通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方）的联合干预，为心脏病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面及全程管理服务和关爱。心脏康复更适应现代医学模式，成为欧美国家PCI术后的必要措施[2]。

随着胸痛中心区域协同救治体系及胸痛单元的建设，越来越多的AMI患者能够得到及时且有效的治疗，为能够尽早进行心脏康复奠定了基础。近年来研究[19]显示，在确保安全的条件下，规范化心脏康复训练开展越早，AMI患者康复效果越好。

研究发现，康复组患者LVEF较对照组升高，LVEDD较对照组减少，6MWT距离较对照组延长，随访期间MACE事件发生率低。张亚文等[20]通过对AMI患者进行心脏康复的分析发现，心脏康复组患者的最大运动负荷、最大代谢当量、最大耗氧量、LVEF均较对照组增加，且死亡率较对照组减少。盖恬恬等[21]通过分析早期心脏康复在AMI患者PCI术后同样能够提高LVEF、增加6MWT及峰值摄氧量，且MACE未增加。LVEF反应心功能，LVEDD反应心肌梗死后心室重构，6MWT、最大运动负荷、最大代谢当量、最大耗氧量及峰值摄氧量反应运动能力，MACE反应心肌梗死后心血管事件发生率。研究表明心脏康复能够抑制心室重构，改善心功能，提高运动耐量，减少心肌梗死后的心脏不良事件。可能原因为：①心脏康复能够改善冠脉循环，改善心肌灌注，降低心肌耗氧量；②改善心肌血供，提高心肌细胞的自身修复；③心脏康复可提高患者治疗依从性，减少心血管危险因素，提高身体质量。

综上所述，心脏康复可促进AMI患者PCI术后康复，增加传统治疗的有效性，降低AMI后的MACE发生率，提高患者的生活质量，使患者能够更好的回归社会。本研究的局限性为：①只纳入了15篇文献，且均为单中心小样本研究；②绝大多数为国内文献，国外文献较少，研究结论推广有限；③文献中少有提及分配隐藏和盲法的使用情况；④心脏康复开始时间及随访时间不同，可能导致偏倚。故今后应进行多中心、大样本的随机双盲对照试验，严格遵循临床流行病学和循证医学的设计与方法，使研究所得数据更可靠，有利于为临床工作提供参考。