针药结合治疗寒湿型类风湿性关节炎临床研究*

韦丽兰,韦雄,许勇章,邢沙沙,黄慧敏

广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011

寒湿痹证属于中医学“痹证”范畴,《黄帝内经》中有关于“痹证”的相关记载,类似于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等[1]。中医学认为,“痹证”是由风、寒、湿、热等多种外邪侵袭,致使经络凝滞、痹阻不通、气血不畅,其主要临床表现为肢体关节损伤或活动受限,局部关节出现红、肿、热、痛等症状。其病机主要是由于正气不足,邪气入侵并滞留经络,造成关节濡养失司,进而导致肢体机能下降[2]。现代医学认为,类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)为全身慢性免疫性疾病,以多关节炎性病变为主要临床表现,其致病原因尚不完全明确,其侵犯的部位以关节为主,随着病情的发展,逐渐对机体软骨、滑膜等组织造成破坏,进而形成关节强直、畸形,甚至肢体功能障碍[3-5]。其治疗以非甾体类抗感染药、抗风湿类药、糖皮质激素等药物为主,手术治疗较少,虽能快速缓解症状,但不能从根本上解决病痛,且长期效果不佳[6-7]。

中医学对“痹证”的治疗有几千年的历史,已形成较为系统、完备的理论,如《黄帝内经》中关于“痹证”的治疗,提出“渍形”,以及采用中药熏蒸疗法对特定部位进行加温,以促进中药成分进入肌肤,通过发汗之法改善关节、肌肉僵硬、肿痛等症状。《五十二病方》中提及“针灸治痹”之法,即通过对特定部位的针刺作用,达到疏通经络之目的。基于此,本研究以多种中医适宜技术联合应用为切入点[8],探讨针药结合治疗寒湿型RA的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年12月广西中医药大学附属瑞康医院收治的寒湿型类风湿性关节炎患者60例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。观察组中,男14例,女16例;年龄(36.8±12.7)岁;病程(4.3±1.6)年。对照组中,男13例,女17例;年龄(37.5±11.9)岁;病程(4.2±1.8)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入标准符合国家中医药管理局在2017年发布《中医病证诊断疗效标准》[9]中“寒湿痹证”相关标准,即关节有肿、痛、僵表现,痛处固定,得温而减,遇寒加重,畏寒怕冷,形寒肢冷,关节屈伸不利,舌质淡、苔白,脉弦紧。

1.3 病例排除标准有严重肝肾功能、认知、精神等功能障碍者;妊娠及哺乳期女性;对治疗方案中涉及的药物或治疗手段有过敏史者;不适宜采用本研究方案者。

1.4 治疗方法对照组采用温针灸疗法治疗,即采用主穴与配穴相结合的方式,主穴采用平补平泻常规刺法,取肝俞、肾俞、足三里、命门、关元、外关、太溪;配穴根据患者疾病累及关节进行局部取穴。针刺每日1次,每次留针30 min,连续治疗4周[10-11]。根据不同穴位及患者体征情况,调整针刺深度。将艾条插入针柄并在特定主穴施以温灸,每穴2炷,并注意皮肤表面温度,避免灼伤。

观察组在对照组治疗的基础上给予中药熏蒸治疗,方药组成:羌活30 g,独活30 g,细辛15 g,桂枝30 g,威灵仙20 g,川芎20 g,当归20 g,苍术20 g,艾叶30 g,甘草15 g,根据患者个体差异可酌情调整药味剂量或增减。采用四肢局部熏蒸,将处方放入纱布袋中,置于熏蒸治疗仪中,煮沸后调整熏蒸温度在50 ℃左右,淋洗温度在45 ℃左右,以患者有温热感、可耐受为度。患者将患部置于治疗仪中,熏蒸的同时,间歇性淋洗,每次熏蒸治疗30 min,每天1次,连续治疗4周。

1.5 观察指标采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评价患者疼痛情况,分别从患者总体评分、医生对患者疾病总体状况评分(以下简称:医生总体评分)两个角度评价。

评价患者治疗前后晨僵持续时间、关节压痛计数、关节肿胀计数。抽取患者治疗前后晨起静脉血5 mL,抗凝血处理后,离心10 min,取血清低温密闭保存,严格按照检测说明书采用放射免疫法检测血清超敏C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、类风湿因子(rheumatoid factor,RF)表达水平[12]。

采用疾病活动评分(disease activity score,DAS)评价关节活动情况,观察两组患者治疗前后关节肿胀程度、压痛、疼痛数目,关节数以肩关节(2个)、指关节(10个)、膝关节(2个)、腕关节(2个)、肘关节(2个)、掌关节(10个)为准,共计28个关节。

1.6 疗效判定标准以治疗前后DAS差值(ΔDAS)来评价临床疗效。ΔDAS>1.2为显效;0.6≤ΔDAS≤1.2为有效;ΔDAS<0.6为无效。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组RA患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组RA患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组RA患者治疗前后VAS评分、DAS评分比较具体结果见表2。

表2 两组RA患者治疗前后VAS评分、DAS评分比较 分)

2.3 两组RA患者治疗前后关节压痛、肿胀关节计数及晨僵时间比较具体结果见表3。

表3 两组RA患者治疗前后关节压痛、肿胀关节计数及晨僵时间比较

2.4 两组RA患者治疗前后血清CRP、ESR、RF水平比较具体结果见表4。

表4 两组患者血清学指标对比

3 讨论

按照RA的病情特点和疾病发展趋势,可归属于中医学“痹证”“历节”“顽痹”等范畴。《金匮要略》曰:“历节者,盖非肝肾先虚,则虽得水气,未必便入筋骨。”即提示“痹证”发生的先决条件为“肝肾不足”。《素问·痹论》有云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,阐明了“痹证”是由于机体正气虚弱,阳气衰减,风寒湿三邪侵犯机体,附于筋骨,致使脉络运行不畅,气血凝滞,进而导致关节涩滞、疼痛、屈伸不利等[13]。诸多医家认为,“内虚”是“痹证”发生、发展的主要原因,以肝失濡养、肾阳不温、运化失司为病机关键,在此“内虚”基础上,外邪趁虚而入,阻塞脉络,涩滞筋骨,故而发病。其致病特点为本虚标实,本虚为肝、肾、脾虚,标实为风、寒、湿、痰、瘀,因此其治则当以补益肝肾、调理脾胃、平衡气血为主[14-15]。

该治疗方案中选择中药熏蒸疗法,为中医适宜技术之一,利用中药煎液在体表特定部位进行熏蒸、淋洗,旨在温开腠理、散寒通络、消肿止痛,借助药力、热力直达患部,从而达到内病外治的目的,符合中医基础理论“内病外治、由表透里、舒筋通络、发汗而不伤营卫”之原则[16]。方中羌活、独活、桂枝、细辛温经散寒、透邪外出为君药;威灵仙、川芎、当归祛风散寒、祛湿除痹、活血通络,增强君药的温、散之性,为臣药;苍术、艾叶温经、止痛、散寒,外用祛湿止痒,为佐药;甘草调和诸药,为使药。现代药理学研究显示,艾叶外用、内服对病患部位均有治疗作用,其作用机制可能是抑制炎症细胞的表达,促进滑膜细胞生成,减轻关节部位肿胀、疼痛[17-19];羌活、独活对RA的治疗作用可能是通过影响多种信号通路蛋白表达,如介导COX-2信号通路,抑制炎症因子释放,降低毛细血管通透性[20-22]。

温针灸既有针刺疏通经络之功,又有艾灸温通之效。正如《医学入门》所云:“凡病药之不及,针之不到,必经灸之”,利用艾灸调和营卫、和畅气机之效,激发人体正气。温灸之效通过针传入体内,加强针刺作用对特定穴位的温热之性,促进体内局部血液循环,对寒热痹证有较好的临床效果。

RA作为一种自身免疫性疾病,主要病变部位在关节处,早期病变以肿痛反复发作为主,但对日常生活影响相对较小,患者多不以为然,待病情进一步发展,可导致关节功能障碍,并出现不同程度的僵硬、畸形等,甚至骨骼肌萎缩等病症,给患者的日常生活带来严重影响[23-24]。现代医学对RA的后期治疗主要以手术松解为主,该术式对操作者技术熟练程度要求较高,术后关节部位创伤较大,出血多,且容易出现骨化性肌炎及血管神经性损伤等严重并发症。

综上所述,针药结合治疗寒湿型类风湿性关节炎有较好的临床疗效,能改善患者临床症状、体征,降低血清炎症因子、类风湿因子水平,丰富了中医适宜技术联合疗法对RA的治疗方案,为后期临床治疗提供了新的研究思路。