补肾调冲汤治疗围绝经期排卵障碍性异常子宫出血35例*

杨丽,熊员,陈秋

1.安义县中医院,江西 安义 330500; 2.江西省人民医院,江西 南昌 330001

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是除正常经外发生的子宫出血,典型特征为月经周期、经期及出血量与正常范围不符[1]。依据病因可将AUB分为9个亚型,尤以排卵障碍性异常子宫出血(ovulatory dysfunction abnormal uterine bleeding,AUB-O)最为常见,占比达50%[2]。孔令伶俐等[3]研究发现,门诊AUB-O患者发病率为21.3%～57.7%,以青春期女性居于首位,达89.28%。除青春期外,AUB-O在育龄期、围绝经期均可发生,且不同时期诊治方案有所差异[4]。围绝经期AUB-O是由卵巢功能减退所致排卵稀发或无排卵,持续时间约4～5年,需积极治疗以降低子宫内膜增生病变及血栓、高血压等合并症发生的风险[5]。据《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》[6]意见推荐孕激素内膜脱落法(目前以地屈孕酮口服接受度较高),而不推荐大剂量(2～3片·d-1)服用短效避孕药止血,原因系该药物摄入机体后血药浓度不够稳定,止血效果一般,且大剂量使用还可损伤机体凝血功能诱发血栓发生[7]。现有诸多研究已证实,激素替代疗法治疗围绝经期AUB-O可获确切临床疗效,但停药后常导致病情反复[8-11]。中医学治疗围绝经期AUB-O具有独特优势,鉴于目前研究主要侧重于青春期及育龄期AUB-O患者的治疗,对于围绝经期AUB-O等类型有所忽视[12],且不同地域AUB-O证型分布存在差异[13]。笔者采用自拟补肾调冲汤治疗围绝经期AUB-O,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年12月安义县中医院收治的70例围绝经期AUB-O患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各35例。对照组年龄45～55(49.57±3.28)岁;体质量指数18.36～26.24(21.23±2.57) kg·m-2;病程5～23(11.38±3.65)个月;分娩史:有32例,无3例。观察组年龄44～55(49.81±3.16)岁;体质量指数18.72～26.31(21.28±2.47) kg·m-2;病程6～21(11.73±3.45)个月;分娩史:有33例,无2例。两组患者年龄、病程等一般资料经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》[6]中相关标准:(1)子宫不规则出血,月经量过多(>80 mL)或过少(<20 mL);(2)排除子宫颈、阴道病变及医源性等因素所致异常子宫出血;(3)基础体温测定为单相型或黄体中期孕酮(progesterone,P)水平异常;(4)经诊断性刮宫或宫腔镜检查,显示子宫内膜过度增生,且无分泌相出现。

1.2.2 中医诊断标准符合《中医妇科临床诊疗指南》中有关标准[14],经辨证均为肾气虚证。主症:阴道见少量出血,色淡质稀;次症:神疲懒言,纳呆少食,面色白,体寒肢冷;舌淡苔薄,脉细而滑。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准;围绝经期女性,均无生育要求;对研究知情同意并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准近6个月有激素治疗史;凝血功能障碍;有药物过敏史;肝肾功能不全;精神认知障碍。

1.5 治疗方法对照组给予地屈孕酮片(雅培制药有限公司,批号:H20050167)口服,起始剂量为每次40 mg,每天2次,止血3 d后,改为每次10 mg,每天2次。观察组在对照组治疗的基础上给予补肾调冲汤治疗,具体药物组成:党参15 g,熟地黄、杜仲、补骨脂、艾叶炭各12 g,山药、山茱萸、枸杞子、当归各9 g,甘草6 g。每日1剂,加500 mL水煎煮留汁250 mL,于早、晚分2次服用。两组均进行为期3个月治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》,取主症(阴道出血)、次症(神疲懒言、面色白、舌淡苔薄)作量化评分,按轻重程度依分别计0分、1分、2分、3分,评分越高,反映证候越严重。

1.6.2 月经量及子宫内膜厚度采用月经失血图评分(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)评估月经量,以卫生巾染血范围、血块大小及数量进行评分;子宫内膜厚度由Voluson E8型彩色多普勒超声诊断系统(美国GE公司)进行测定。

1.6.3 激素水平采用放射免疫法检测两组患者治疗前后促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)及雌二醇(estradiol,E2)。

1.6.4 不良反应记录两组患者治疗期间乳房胀痛、恶心呕吐、头晕及腹痛不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组AUB-O患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后阴道出血、神疲懒言、面色白及舌淡苔薄等中医证候评分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组AUB-O患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.2 两组AUB-O患者治疗前后PBAC评分及子宫内膜厚度比较两组患者治疗后PBAC评分、子宫内膜厚度低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组AUB-O患者治疗前后PBAC评分及子宫内膜厚度比较

2.3 两组AUB-O患者治疗前后激素水平比较两组患者治疗后E2水平高于本组治疗前,LH和FSH低于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组AUB-O患者治疗前后激素水平比较

2.4 两组AUB-O患者不良反应发生率比较两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组AUB-O患者不良反应发生率比较 例

3 讨论

围绝经期AUB-O病因复杂,与下丘脑-垂体-卵巢轴功能、卵巢内调节功能、甲状腺及肾上腺异常密切相关。围绝经期AUB-O的病理特征为子宫内膜改变,且随着病情加重,还可导致继发感染、休克等并发症的发生。对此,西医常采用激素类药物进行治疗,地屈孕酮片为首选药物,系黄体酮异构体,与孕激素受体具有较好亲和度,于小剂量下便可发挥较好止血效果,且有利于保护子宫内膜[15]。但部分患者在治疗过程中疗效欠佳,偶见复发。对此,亟待寻求一种高效且安全治疗方案。

《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰:“若经血忽然大下不止,名曰经崩,妇人经行之后若淋漓不止,名曰经漏”。围绝经期AUB-O属中医学“崩漏”范畴[16]。循其病因病机,由《景岳全书》记述:“五脏之伤,穷必归肾。”《景岳全书·妇人规》言:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室。”围绝经期AUB-O患者病因病机见于脾肾亏虚,导致冲任不固,进而引发阴道出血。宋卓敏[17]、章勤[18]临证时均以“塞流”“澄源”“复旧”为基本治则,并根据辨证分型灵活施治,取得满意疗效。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰:“妇人童幼,天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆属厥阴;天癸既绝,乃属太阴经也。”杜惠兰主张围绝经期AUB-O患者应以补肾健脾、调冲止血为要[19]。安义县位处华东地区,属亚热带季风气候,年均降水量较多,故气候较为湿热。因湿邪可使脾气亏虚,日久及肾。杨玉培等[20]分析AUB-O证候分布特征的临床流行病学调查研究显示,脾气虚证(21.53%)、肾气虚证(14.17%)为华东地区临床常见证型。本研究收治的AUB-O均为围绝经期女性,且多已发展至肾气虚证。由此,本院专家亦赞同上述医家观点,并基于《景岳全书》记载补肾调冲汤合理配伍加减,自拟补肾调冲汤治疗围绝经期AUB-O。本研究结果显示,观察组治疗后阴道出血、神疲懒言、面色白及舌淡苔薄等中医证候评分低于对照组。表明补肾调冲汤可改善围绝经期AUB-O患者中医证候,具有确切疗效。原因可能为补肾调冲汤可发挥类似雌激素样功效而发挥抗感染及止血效果作用,且可提高机体非特异性免疫功能,有助于神疲懒言、面色白及舌淡苔薄等证候的改善[21-22]。观察组治疗后PBAC评分、子宫内膜厚度低对照组。据此表明围绝经期AUB-O患者应用补肾调冲汤可增强子宫内膜修复作用。

补肾调冲汤中,补骨脂性辛味苦,归肾经、脾经,具有补肾升阳的功效;杜仲性温味苦,归肝经、肾经,可补肝益肾;山茱萸性微温味涩,归肝经、肾经,发挥补益肝肾、涩精敛汗之效;山药性甘味平,归脾、肺、肾经,可补肾固精;枸杞子性平味甘,归肝经、肾经,具有补益肝肾、滋阴活血的功效;熟地黄性微温味甘,归肝经、肾经,可补血滋阴;当归性温味甘,归肝经、心经、脾经,具有活血止痛的的功效;党参性平味甘,归脾经、肺经,可活血化瘀;艾叶炭性温味苦,归肝经、脾经、肾经,具有止血温经、祛寒镇痛的功效;甘草调和诸药,可使阴阳调和,脾肾得补,冲任渐固。诸药合用,共奏补肾调冲、滋阴活血之功效。这与刘玉嵌等[23]研究结果一致。本研究结果显示,观察组治疗后FSH、LH低于本组治疗前及对照组治疗后,E2高于本组治疗前及对照组治疗后。提示补肾调冲汤还可调节围绝经期AUB-O患者激素水平。原因在于补肾调冲汤本身虽不是激素,但汤剂中所含现代药理成分可从多系统、多环节、多方式、多靶点发挥整体调控作用,进而有效调节下丘脑-垂体-卵巢生殖轴,可提高卵巢对促性腺激素的反应性,使雌激素水平得以改善[24-25]。

综上所述,补肾调冲汤治疗围绝经期AUB-O,可改善患者的临床症状,减少出血量,调节激素水平。