儿童间隙保持器临床应用指南解读

■文/余静静 武汉大学口腔医院 副主任医师

指导专家/宋光泰 武汉大学口腔医院 教授、主任医师

一、间隙保持器的类型有哪些？

按照能否自行摘戴可将间隙保持器分为固定式和活动式两种类型。

间隙保持器的分类及优缺点

二、不同类型牙缺失情况的间隙保持器选择要点

图1 不同类型牙缺失的间隙保持器选择

1.单个乳牙缺失：

（1）乳前牙早失：乳切牙早失导致间隙变小或消失的可能性较小，因此可不进行间隙维持。如果需要恢复美观与发音，或预防口腔不良习惯，可使用可摘式间隙保持器。仅有乳尖牙早失时，可使用舌弓式或Nance弓式间隙保持器。

（2）单颗乳磨牙早失，两侧邻牙存在，且远中基牙已萌出且相对健康稳固，可以选择使用带环或全冠丝圈式间隙保持器。如单侧的第一乳磨牙早失，且第二乳磨牙龋坏，则可选择全冠丝圈式间隙保持器（图2）；单侧第二乳磨牙早失，且第一恒磨牙完全萌出，可选择丝圈式间隙保持器（图3）。

图2 全冠丝圈式间隙保持器

图3 丝圈式间隙保持器

（3）单侧第二乳磨牙无法保留，但第一恒磨牙尚未萌出牙龈，同侧第一前磨牙健康或已治疗，可以选择暂时使用远中导板间隙保持器（图4），待同侧第一恒磨牙萌出后换成丝圈式间隙保持器。

图4 远中导板间隙保持器

（4）第一恒磨牙早失：第一恒磨牙早失的间隙处理，需与正畸医师沟通诊疗方案。如果第一恒磨牙在第二恒磨牙萌出前缺失，拍摄X线片观察第三恒磨牙形态是否正常，如果患侧第三恒磨牙发育不理想，可进行间隙保持，等待进行义齿修复。若第三恒磨牙形态正常，可任第二恒磨牙近中移位配合正畸牵引等关闭间隙。如果第一恒磨牙在第二恒磨牙萌出后缺失，需对患儿进行正畸学评估，决定是否进行间隙保持，也可通过自体牙移植将第三恒磨牙移至第一恒磨牙位置处。

2.多个乳牙缺失：

（1）单颌乳尖牙早失或多颗乳磨牙早失，且两侧缺牙间隙远端各有相对健康稳固的第二乳磨牙或第一恒磨牙为基牙，可选择舌弓式间隙保持器（图5）或Nance弓式间隙保持器（图6）。

图5 舌弓式间隙保持器

图6 Nance弓式间隙保持器

（2）单颌双侧各有一颗乳磨牙早失时，如果下颌恒切牙未萌出，分别在两侧放置丝圈式间隙保持器效果较好；如果下颌恒切牙已萌出，采用舌弓式间隙保持器对于间隙的维持及牙弓长度的保持效果更好；对于上颌双侧乳磨牙区各有一颗乳磨牙早失，使用Nance弓式间隙保持器对于间隙的维持及牙弓长度的保持效果更好。

（3）单颌两颗及以上乳磨牙早失，且患儿配合度高时，多使用可摘式间隙保持器，恢复咀嚼功能。当有以下情况可选择可摘式间隙保持器：单颌单侧乳磨牙缺失两颗；单颌双侧乳磨牙缺失两颗及以上；乳前牙缺失伴或不伴乳磨牙缺失。

三、不同间隙保持器的设计和使用注意事项

1.固定式保持器

（1）带环或全冠丝圈式间隙保持器：由光面带环或金属预成冠和丝圈组成。尽量不要跨越多个牙位，因过长的丝圈，其强度不足以抵抗咬合力而易折断。丝圈颊舌径比继承恒牙冠部颊舌径稍宽，游离端与牙齿接触位置位于该牙远中面最突起点或此点稍下方，丝圈游离端与牙齿呈凹凸环抱的面接触而非点接触。

（2）舌弓式间隙保持器：2个光面带环+舌弓。舌弓式间隙保持器通常在下颌恒切牙萌出之后使用，否则会影响下颌恒切牙的正常萌出，或导致其唇向萌出。

（3）Nance弓（腭弓）式间隙保持器：由光面带环2个+腭弓+树脂腭盖板组成。

（4）远中导板式间隙保持器：第一乳磨牙金属预成冠+远中导板。远中导板式间隙保持器通常需要在第二乳磨牙拔除前取模并设计制作，在牙齿拔除后即刻佩戴。设计要点：根据石膏模型和X线测量确定导板长度，确保导板远中部伸展到第一恒磨牙外形高点下1～1.5mm。需要注意的是，远中导板式间隙保持器一般适用于5岁以上患儿，若年龄太小，远中导板式间隙保持器使用时间过长，易引起局部感染，且导板下沉倾斜无法保持间隙。另外，远中导板式间隙保持器存在潜在性断裂和感染问题，对于患有血液系统疾病、免疫抑制、先天性心脏病、风湿病及糖尿病儿童不宜使用。

试戴与粘接：试戴时检查带环或全冠是否密合、有无压迫牙龈，丝圈游离端与邻牙是否有接触、而不产生力的作用，咬合关系是否良好。试戴完成后，对间隙保持器进行消毒。对基牙进行清洁、隔湿、干燥，随后将间隙保持器粘接，粘接完成后再次检查咬合。

对于远中导板间隙保持器，需要在拔除第二乳磨牙，止血后即刻试戴远中导板式间隙保持器，再次拍摄根尖片，观察间隙保持器与第一恒磨牙的关系是否合适，必要时可再做调整，合适后再进行粘接。

复诊：每 6 个月定期复诊，若出现损毁、松动、脱落及时就诊。检查要点：①间隙有无缩小；②咬合关系是否良好；③带环或金属预成冠是否移位、变形、密合；④粘接材料是否完好；丝圈是否脱焊、变形；⑤与邻牙接触是否良好，是否压迫黏膜等。如存在以上问题，而间隙仍需保持，则需重做间隙保持器，继续进行间隙维持，同时还要检查基牙牙体牙髓牙周是否有病理性改变，基牙是否松动及缺隙区继承恒牙萌出情况。

拆除：当所保持间隙内所有恒牙萌出后即行拆除：①带环丝圈式保持器、下颌舌弓保持器和Nance弓保持器拆除时需拆除整个间隙保持器；②全冠丝圈式间隙保持器可只磨除金属丝圈，保留金属预成冠直至基牙脱落；③远中导板间隙保持器在同侧第一恒磨牙萌出后，可更换为丝圈式间隙保持器。

2.可摘式间隙保持器

此种保持器包括基托+固位体+人工牙三部分。如基托固位良好，则无需固位体。尤其避免在乳尖牙上使用卡环固位，因为它可影响乳尖牙间宽度的发育。推荐使用无牙根人工乳牙，加工制作可摘式间隙保持器。

设计要点：

（1）基托：原则是唇颊侧不用基托或尽可能小，以免有碍生长发育，如需要加唇颊侧基托固位，宜考虑基托高度，避免影响牙槽骨正常生长发育。可摘式间隙保持器原则上不使用固位体，但因牙齿缺失数目及部位、腭部形态和儿童配合程度等的不同，很多情况下仍需要固位体。

（2）固位体设计：早失牙两侧存在天然牙时，固位力较好，一般无需固位体，而早失牙位于游离端时，固位力较弱，需要固位体。临床上常用可摘式间隙保持器的固位体有：①改良式剪头卡②球形卡③单臂卡等。

复诊：交代患儿家长摘戴、清洗及保存方法。需定期复诊，如有不适及时复诊，恒牙萌出及时复诊。每次复诊时检查患儿颌面部的发育情况，下颌运动情况，口内余留牙状况。可摘式间隙保持器是否破损、变形，基托与黏膜是否贴合，有无压迫，固位是否良好，如过松则需加衬处理，必要时更换可摘式间隙保持器。检查与邻接牙邻面接触是否紧密。检查间隙保持区域是否有恒牙萌出，需根据患儿的生长发育情况及时磨除部分基托边缘及组织面，或定期更换。

拆除：个别部位恒牙萌出时，需磨除间隙保持器相应部位基托及义齿，从而为恒牙萌出提供通道。也可根据口内情况酌情停戴可摘式间隙保持器，改换其他类型间隙保持器。

四、选择间隙保持应注意考虑哪些问题

1.乳牙缺失情况：

①缺失时间：缺牙时年龄越小，邻牙越容易倾斜、移位，导致间隙丧失，大多在牙齿缺失后的6个月内，发生于邻牙主动萌出之时。

②缺失位置：六龄牙的整体近中倾斜和移位会导致牙弓后部间隙丧失，通常上颌乳牙早失发生间隙丧失的程度大于下颌。

2.继承恒牙情况：

①萌出时间：根据X线评估恒牙发育的情况，当牙根形成2／3时牙齿开始萌出。7岁前乳磨牙早失常使继承恒牙萌出时间延迟，而7岁后乳磨牙早失常使继承恒牙萌出时间提前。未萌恒牙上方的覆盖骨量，若骨质已被破坏，即使牙根发育不足，牙齿也可能提前萌出；若覆盖的骨质完好且较厚，则恒牙胚近期内不会萌出。

②先天缺失：需要联合正畸医师会诊检查，考虑是否进行间隙保持，直至能够进行永久修复（如种植修复）；抑或是拔除无法保留的乳牙后，任间隙自行关闭，在适当的时机利用正畸治疗，从而实现的理想牙齿排列。

乳牙早失时患儿年龄越小，牙列越拥挤，间隙变小的可能性就越大。乳尖牙或乳磨牙早失后，发生恒牙列错畸形的机会比无乳牙早失者高3～4倍。而目前尚未有一种间隙保持器能够完全满足理想间隙保持器的所有要求。因此，医生应当综合考虑，根据儿童生长发育的特点和牙列发育的情况，合理选择间隙保持器，并进行必要的随访管理。