活髓切断术让孩子健康换牙
2023-07-04吴艳芬上海市徐汇区牙病防治所儿童口腔科主治医师
■文/吴艳芬 上海市徐汇区牙病防治所儿童口腔科主治医师
如果孩子的乳牙发生深龋露髓或早期牙髓炎,以往都是需要做乳牙根管治疗(彻底拔除乳牙神经)。但是儿童乳牙及年轻恒牙的牙髓治疗应尽量以保存牙髓活力为目标,进而可以保持牙体组织的健康,维持乳恒牙的正常替换。本期儿童专题,专家带你一起了解孩子健康换牙的得力“助手”——活髓切断术。
随着人们生活水平的提高,饮食结构进一步精细化,高糖分饮食摄入增多,导致儿童龋病率不断增高。
乳牙根管治疗是最常用的乳牙牙髓治疗手段
2018年8月《第四次全国口腔健康流行病学调查报告》指出,3~5岁儿童乳牙患龋率为62.5%,平均每人有3.35颗龋齿。12~15岁青少年患龋率为41.9%,平均每人有1.04颗龋齿。完整的乳牙列一方面有利于保证患儿咀嚼、发音等口腔正常功能,促进消化吸收;有利于保留牙弓长度,为恒牙的正常替换提供条件。另一方可预防口腔不良习惯比如偏侧咀嚼等,改善牙列的美观性。因父母本身口腔健康意识淡薄或者“迟早要换,坏就坏了”等错误观念的影响,5岁儿童龋齿得到治疗的比例仅为3.1%。患儿往往因疼痛、影响咀嚼才会寻求专业口腔医生的帮助。而此时龋病多已发展到牙髓感染的阶段,大部分临床医生选择对患牙行根管治疗术(“抽牙神经”)以保留患牙。
乳牙根管治疗术,又称为乳牙牙髓摘除术,是指在无痛的条件下彻底清除感染的牙髓和根管内被感染的物质,彻底消毒后在根管内导入消炎抗菌的药物,控制疼痛,消除炎症,最后严密充填,恢复患牙的外形及咀嚼功能,尽量保留牙齿直至被恒牙替换。其适用范围广泛,适用于各种急、慢性牙髓感染,牙髓坏死和根尖周围组织感染。一般来说,牙髓摘除术不能保留的牙齿意味着该牙将不得不被拔除。而乳牙过早缺失会影响继承恒牙胚的萌出以及患儿替牙期建立正确良好的咬合关系。根管治疗是乳牙牙髓治疗的重要方法,通常也是保留牙齿的最后治疗手段。
牙髓切断术可尽可能保留牙齿活髓
但是大量研究表明,受限于现有的医学技术条件,乳牙根管治疗的失败率相对较高,容易发生牙根内吸收、乳牙滞留、继承恒牙异位萌出等并发症。同时根管治疗牙比活髓牙更容易发生牙齿折断,患牙被拔除的风险更高。牙髓具有营养牙齿、感受外界刺激的功能。另外,已有研究表明,活髓牙比根管治疗牙更能抵抗细菌入侵。特别是对于刚萌出的年轻恒牙,其表面釉质和牙本质矿化度低,髓腔宽大,牙根未发育完成,呈大喇叭口状。尽可能保留活髓对于牙根继续发育意义重大。因此,临床医生们积极寻找能有效保留活髓或者部分活髓的治疗方案——牙髓切断术。
牙髓切断术是指在牙髓感染主要局限于牙冠的牙髓炎早期,采用去除感染的冠方牙髓,保留未感染的根方牙髓来治疗患牙。牙髓切断术适用于牙髓炎早期,感染局限在冠髓的患牙治疗。选择牙髓切断术还是根管治疗术与细菌感染的进程有关。目前临床上牙髓切断术主要应用于乳牙及年轻恒牙的牙髓治疗。
1对于乳牙来说,龋病带来的感染侵犯牙髓,但牙髓炎症仅限于冠髓,此时牙髓切断术是首选的治疗方法;龋病带来的感染侵犯整个牙髓,甚至侵犯牙根及周围组织,但尚未侵犯继承恒牙,可选用根管治疗;当根尖周感染侵犯恒牙胚,应该考虑拔除该乳牙。
因此判断乳牙牙髓炎症的侵犯范围就是牙髓切断术成功的关键。目前常用的方法是术前详细的病史收集、术前口内检查、临床拍摄X线片检查和打开髓腔后直视下观察牙髓状况等手段相结合的综合判断。目前临床上判断局限性牙髓炎的参考指标为:患牙多为咀嚼食物刺激痛或者冷热刺激痛而没有自发性疼痛史;口内检查患牙无松动,牙龈无红肿和瘘管;X线片无异常表现;临床操作中去除腐坏牙体组织后牙髓暴露。上述指标可初步判断为慢性牙髓炎感染局限在冠髓。另外,还应在术中打开髓腔后,通过直视下观察牙髓的出血量和颜色、冠髓是否成形和去除冠髓后能否止血等情况,再次判断牙髓状态。
2对于刚萌出的年轻恒牙,表面釉质和牙本质矿化度低,髓腔宽大,龋病进展迅速或者外伤牙齿折断极易波及牙髓。年轻恒牙根尖部呈大喇叭口状,在萌出后3~5年牙根才能发育完成。因此年轻恒牙牙髓治疗的原则是:尽量多地保存活髓,尤其是保存活的根尖部牙髓,从而使牙根继续发育完成。所以当早期牙髓感染局限于牙冠牙髓而根部牙髓未受到侵犯时首选牙髓切断术。当全部牙髓感染,出现根尖周病变时,需选择牙根形成术或者根尖诱导形成术。
需要注意的是,年轻恒牙牙髓切断术后应对患者进行追踪观察,直至牙根完全形成。治疗后的牙齿,应保持活髓状态,X线片检查牙根是否继续发育、牙根有无吸收、根尖有无病变、手术断面的下方是否有钙化组织形成。年轻恒牙牙髓切断术后待牙根发育完成,结合牙体修复等因素还需考虑是否改行根管治疗术。
TIPS
牙髓切断术的操作要点是什么
当判断患牙可行牙髓切断术时,手术应严格遵循无菌操作,包括必须使用橡皮障、术前患牙的消毒,尽量减少牙髓的二次污染。切除感染牙髓后,牙髓断面充分止血,使用具有生物活性的药物(氢氧化钙、MTA、iRoot等)充分封闭牙髓断面,上方再覆盖刺激性较小的垫底材料,最后再终使用复合树脂充填,恢复患牙外形,并能够正常行使咀嚼功能。当缺损较大时也可行不锈钢预成冠修复。
牙髓切断术后需进行定期观察以确定手术是否成功。因乳牙牙髓感染时患儿可没有明显的主诉症状,医生必须通过临床检查和X线片检查对疗效进行全面评估。成功指标包括患牙正常行使功能,无疼痛等不适主诉,无叩痛和异常动度,牙龈无红肿和瘘管。同时定期拍摄X线片,观察患牙牙根有无病理性吸收,根尖及根尖周组织有无病变,继承恒牙胚是否正常发育。
恒牙牙髓切断术与乳牙牙髓切断术操作要点基本相同。术前对患牙牙髓状态进行准确判断的同时,必须拍摄术前X线片,特别注意观察牙根发育状态,从而为以后的术后观察提供参照。
儿童牙齿健康,最重要的还是做好预防
与传统根管治疗术相比,牙髓切断术临床操作时间较短,儿童更易耐受;能够保留牙髓的感觉功能及再生修复潜能;保持牙齿结构完整,降低牙折风险。但该术式的难点在于术前牙髓状态的准确判断,判断失误可能造成手术失败,如果进一步发生根尖周炎,则需重新根管治疗。同时牙髓切断术后晚期可能会引起根管钙化堵塞,若出现根尖感染会增加进一步治疗的难度。
牙髓切断术或者根管治疗术都是针对严重的龋源性或外伤性牙髓感染的治疗手段,都有一定失败率。病情相对复杂,治疗过程较长,而儿童特别是低龄儿童耐受力较差,不配合治疗将会增加治疗难度,降低治疗成功率。因此对于儿童乳牙严重龋病以及外伤的预防尤为重要,需做到早发现,早诊断,早治疗。
1.首先要加强父母的口腔健康保健意识。比如帮助孩子养成良好的饮食习惯,减少高糖度食品的摄入,同时鼓励孩子多吃能够促进唾液分泌、帮助孩子改善咀嚼功能的纤维丰富的食物。另外,父母要帮助儿童从幼年时期养成良好的口腔卫生习惯,指导孩子掌握正确的刷牙方法,减少口内菌斑的产生。另外,儿童不均衡的营养摄入会导致牙齿釉质形成不全和钙化不良,因此孩子要注意饮食营养均衡,同时加强运动,提高身体免疫力。为了早发现、早诊断,父母还需定期带孩子去专业的口腔机构进行检查,在专业医生的指导下定期使用涂氟以及窝沟封闭等预防手段减少龋病的发生。若检查发现早期龋坏应及时充填治疗,避免龋坏进一步发展至牙髓。
2.预防儿童牙外伤,减少外伤性牙髓暴露感染同样重要。预防儿童牙外伤不仅是儿童和监护人的责任,也是全社会的责任,应当提高全民防范意识。儿童先天活泼好动,同时由于心智发育不成熟,危险意识淡薄,特别是低龄儿童协调能力差,四肢的应急条件反射不健全,在剧烈的运动或玩耍时,易发生碰撞、跌倒而出现外伤。所以,儿童是牙外伤的高危人群。应对儿童和其监护人进行风险防范教育,如:儿童在参加容易跌倒、撞击导致牙外伤的高强度、对抗性运动之前,最好佩戴头盔、运动防护牙托等防护用具,尽量减少牙齿受伤的风险。
另外,应增强儿童牙外伤防护和救助知识的普及教育,使儿童、父母、学校老师和保健医生在遇到儿童牙外伤时具有正确的简单处置能力,比如折断的牙齿,可尽量寻回断片带到医院,医生会视情况行断冠黏接术。比如全脱位的牙齿恒牙,最好是用冷水简单冲洗干净,把牙齿放回到牙槽窝内,或者泡在冷牛奶、生理盐水等保存液内,再尽快带孩子到医院作进一步诊治。