带您了解惠民保险与“北京普惠健康宝”

◎文/北京医院医疗保险管理处 田大超 王贞慧

前年，江先生的母亲确诊了急性髓系白血病，看病费用很高，虽然有城乡居民医保，报完后个人负担仍然很重。正为医疗费用苦恼的他，去年恰巧在新闻里看到了“北京普惠健康保”的宣传，提到有既往症也可以参保理赔。抱着试试看的心态，他为母亲购买了该保险。去年，经过理赔，报销了10 多万。

“北京普惠健康保”是惠民保险产品的一种，用于紧密衔接基本医疗保险，简称“普惠宝”。“普惠宝”是由北京市医疗保障局和北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督，确保产品应赔尽赔，充分保障参保人权益，促进产品健康可持续发展，推动北京多层次医疗保障体系建设。

惠民保险是一种补充医疗保险，其保障范围和基本医疗保险相衔接。在保障保险期间内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险定点医疗机构住院所产生的在当地基本医疗保险报销范围内的合规医疗费用，经当地基本医疗保险和大病保险报销后，应由其个人自付的部分纳入惠民保险报销范围。惠民保险是由各地区政府部门牵头组织，由商业保险公司承保，具有普惠、基础、兜底性质。目前，不同地区的惠民保险缴费金额、保障范围、保障额度、免赔额、报销比例、等待期、既往症约定各有不同。

下面以“北京普惠健康保”为例向读者朋友做一简单介绍。

保障对象和保障范围

一是参保人员全覆盖，北京医保参保人专属。不限年龄、户籍、职业、健康状况，凡是北京市基本医疗保险在保状态的参保人均可参保。

二是保障范围更全面，自付自费均可保。既保障基本医保目录内的门诊和住院自付部分，又保障基本医保目录外的住院自费费用，以及海内外特殊药品的用药费用。

三是既往症人群可保可赔。有恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病、免疫系统疾病的5 类特定既往症参保人与健康人群形成差异化保障，实现“可投保、可理赔”。

四是创新解决特殊用药保障。将百种海内外特药纳入保障范围，包括25 种国内医保目录外特药和75 种海外进口特药，患者能用上全球创新药。

具体保障范围、保障额度和报销比例见下表。

如何进行理赔

针对医保内理赔：“北京普惠健康保”医保内保障（自付一+自付二）与大病保险实现一站式结算，无须参保人提交任何索赔流程和单据。

针对医保外理赔：参保人在出院后可通过线上提交理赔材料，也可携带理赔相关材料至“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔。

针对特药理赔：参保人持规定医院开具的处方，在指定特药服务网点取药，只需支付参保人应自行承担的部分即可快速获得药品，享受药品垫付的特药服务。