老年心肌病不容忽视——专访航天中心医院老年医学一科主任易忠

◎文/王淑君 刘尚昕

老年心肌病并不是一个新的疾病名称，而是指在人体衰老过程中发生的心肌退行性疾病，它并非由已知疾病引起心脏发生失代偿所致，而是随着年龄增长，心肌出现老化导致心力衰竭的一种疾病。那么，心肌老化有哪些特点？老年心肌病有哪些并发症？出现哪些表现时要格外警惕？老年心肌病又该如何防治？带着诸多疑问，本刊编辑部专访了航天中心医院老年医学一科主任易忠，请她为老年朋友们答疑解惑。

【专家简介】

易忠，主任医师，北京大学医学部副教授，航天中心医院老年医学一科主任、党支部书记、航天医科老年医学联盟主任委员。现任中国老年保健协会全科整体医疗分会副主任委员、中国研究型医院学会血栓与止血委员会委员、中国老年医学学会高血压分会委员、北京医学会老年医学分会委员、北京医师协会老年医师分会委员、北京医学会血栓与出血分会委员、中国老年保健医学研究会晕厥分会常务委员等。《中华老年医学杂志》《中国心血管杂志》、Aging Medicine 等杂志编委。

从事老年心血管专业的临床、科研和教学工作30 余年，主持完成科研课题5 项，在The New England Journal of Medicine、Circulation 等国内外杂志发表文章40 余篇，主编及参编论著4 部。曾获航天医科“十大健康卫士”、航天二院“劳动模范”“巾帼建功标兵”、北大医学部“优秀临床教学管理者”、航天中心医院“十佳专家”等称号。

心肌老化是一个自然过程

心肌老化作为老年人衰老的一部分，就像皮肤长皱纹一样，是一个自然过程。随着年龄增长，心肌也会出现衰老的表现，先发生解剖学上的结构变化，然后出现生理功能的衰退。心肌老化表现有以下几方面的特点：

1.心肌细胞肥大。自出生后，人体心肌细胞的数量并不能随年龄增加而增多，心肌细胞数目有限，老年心脏只有通过心肌细胞肥大及心肌纤维延长，来适应生理活动的需求。很多老年人的心脏收缩和舒张时限均延长，这提示是心脏收缩及舒张功能减退之后出现的心脏功能代偿。

2.心室僵硬度增加、顺应性减弱。由于心室肌纤维的弹力蛋白和胶原组织发生变化，使得心室僵硬度增加顺应性减弱。心脏超声检查时发现心脏出现收缩或舒张功能减低就是心脏发生退行性改变的一种表现。

3.心血管的功能指数改变。心脏每搏输出量随年龄增长而递减，若按30 岁年轻人心脏每搏输出量为100%，每年约按1%衰减，那么80 岁时会下降到65%，90 岁仅为42%。

这些变化并不是在一天形成的，而是日积月累的结果，因此很多老年人感觉不到明显的变化，而是机体在某些诱因时才出现量变到质变的结果。老年心肌病在某些诱因出现的情况下会出现心力衰竭或者心功能不全，如感染、输液速度过快、甲状腺功能亢进症、贫血、手术等，呼吸道感染是老年心肌病最常见的诱因。老年人由于身体抵抗能力下降，容易发生呼吸道感染，这时会导致原本处于心功能代偿时期的心脏负荷加重，出现心力衰竭的症状。往往在这个时候，老年心肌病更容易被发现。

警惕老年心肌病急性发作

老年心肌病急性发作时（持续数天）特征主要是：劳累时呼吸急促、呼吸困难，也就是常说的“喘”“憋”，长此以往患者会逐渐无法从事体力活动。而且这种呼吸困难在平卧位时症状加重，而在坐位时症状减轻，有些患者夜间睡眠时会突然出现呼吸困难，不得不将枕头垫高才能以半卧位姿势入睡。心律失常的患者可能还会出现心慌、头晕、晕厥等情况。此外，患者右上腹部出现不适也很常见。与急性期表现不同，老年心肌病慢性发作时（持续数月）的表现会出现乏力、食欲减退、腹部膨隆和下肢水肿。

老年心肌病一般有哪些并发症

易忠主任提醒老年朋友们，如果在日常生活中经常出现气短、疲劳，千万不要大意，这些症状往往会被忽视，误以为是老年人的自然现象，如果不及时进行治疗，这些症状可能会加重，导致严重并发症。

心房颤动：心力衰竭时，心房压力上升，有些人会出现心率增高，甚至出现心房颤动，严重者甚至发生脑卒中、肢体偏瘫等。

低血压：对于心力衰竭心输出量较低的老年人，体格检查可能发现灌注不足的表现，包括脉压缩小、四肢发冷及神志模糊。

肾功能不全：肾小球滤过率下降提示肾功能受损，尤其当肾脏灌注减少，肾静脉压升高，肌酐逐渐升高提示肾功能恶化，这种情况也提示心力衰竭患者情况较差。

老年心肌病的诊断

目前，老年心肌病尚无统一的诊断标准，由于与扩张型心肌病相似，常采取排除其他器质性心脏病的方式来诊断。

老年心肌病的诊断可参考如下条件：①年龄大于70 岁；②存在心力衰竭或者心功能不全的临床表现；③有晕厥或动脉栓塞表现；④心电图出现非特异性表现，可有多种形式的心律失常、心肌损害、房室肥大；⑤胸片显示心脏扩大；⑥心脏超声提示心脏收缩功能减退或舒张功能减退；⑦B 型利钠肽或N 末端B 型利钠肽原显著高于正常；⑧排除其他心脏病。

易忠主任强调，老年心肌病应与冠心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、老年心脏淀粉样变性等疾病相鉴别，建议有症状的老年朋友们一定要尽早到医院来进行评估和检查，这样才能真正地分辨清楚到底是不是老年心肌病，以及是否需要治疗。

老年心肌病的治疗

老年心肌病目前没有特殊的治疗方案。当出现活动后气短、喘憋时，现有治疗心力衰竭的指南仍适用，但是老年患者在应用时仍应十分谨慎。如老年人肝肾功能均有不同程度下降，对药物的应用会有一定程度的影响；老年患者容易出现呼吸道等部位的感染，加重心力衰竭的同时也使心力衰竭不易控制；而且老年人的感染症状有时复杂且不典型，发展速度快，易恶化。

针对老年心肌病心力衰竭的治疗策略通常分为以下两方面：

一般治疗：限制活动强度和活动量，注意休息，戒烟限酒等。积极防治诱发因素，如避免劳累，限水限钠，纠正贫血，治疗感染、甲状腺功能亢进症，维持水电解质平衡等，特别要注意呼吸道感染的防治，一旦发生感染应及早处理。

药物治疗：①利尿剂：利尿剂是治疗心力衰竭的一线用药，它通过利尿的方式来减轻心脏负荷，可以很快地缓解水肿，服药期间注意监测血压、电解质和肾功能。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：这类药物可以延缓和逆转心室重构，减少心律失常的发生，改善心力衰竭症状，提高生存率。③β 受体阻滞剂：对于左室射血分数下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者应长期服用。由于老年人容易合并多种疾病，如老年人合并有慢性阻塞性肺疾病、房室传导阻滞等情况，会限制这类药物的使用，因此在治疗过程中须根据具体情况调整用量甚至停药。

老年人通常对服用药物有顾虑，医生会根据您的情况权衡利弊进行选择和处理，如果不及时进行治疗，这些症状可能会加重，而且也不能随意减药或者停药，否则会导致严重的后果。老年心肌病患者病情复杂，在决定治疗方案时需要全面评估，充分认识老年心肌病治疗上的特殊性，掌握治疗的每个环节，早期进行干预，从而改善预后，改善生活质量。

老年心肌病重在预防

首先，应注意观察导致心脏功能下降的诱因。对老年患者手术前评估应考虑老年心肌病的存在，应注意输液的速度及输液种类的选择，术中与术后心功能的监测有利于对早期心功能不全的识别与有效治疗。另外，老年患者在出现感染时，慢速输液、更好的休息是对心功能失代偿的最好预防措施。情绪激动在心力衰竭的发病中起重要作用，因此保持情绪稳定极为重要，老年人应避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心力衰竭。同时还要避免用力大便，须忌烟酒。

其次，老年心肌病患者在饮食上需要注意以下几点：宜低热量、易消化饮食，每日热量1200 卡左右。少食多餐，特别要注意晚餐不宜过饱、饭后不再进食，避免发生夜间左心功能不全。控制食盐量，心功能二级患者食盐摄入量应低于5 克/天，心功能三级患者应低于2.5 克/天，心功能四级患者应低于1 克/天。适当限制水分摄入，一般患者限制液体入量为每天1.5～2升。因为过多的水分进入体内，会加重心脏负荷。

此外，还要做好日常生活安排，作息规律，注意劳逸结合，保证睡眠充足。心功能三级患者需要增加卧床时间，根据自身情况可自己洗漱、进餐；心功能四级患者应绝对卧床休息，一切日常生活均由他人照料，变换体位时动作要慢，幅度要小。长期卧床患者易发生静脉血栓、直立性低血压、身体虚弱等，特别是老年患者，故在病情恢复期应鼓励适当活动。

老年心肌病一般病程较长，在没有诱因的情况下可以相对平稳多年。单纯因老年心肌病造成心力衰竭，甚而威胁生命安全的情况并不多见，往往在某些诱因情况下如感染、贫血和手术，出现心力衰竭或心功能不全的临床表现，可反复发作数年或更长时间，一旦出现严重心力衰竭则有死亡风险。现有治疗老年心肌病的药物可改善老年心肌病引发的心功能不全并在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍无有效措施从根本上逆转心肌损害。易忠主任最后提醒，老年心肌病的早期诊断很重要，老年朋友们如果遇到心悸、喘憋等不适情况，应及早到医院行心电图、心脏超声等检查。