血压控制不佳，该怎么办

◎文/北京医院心内科主任 汪芳

很多高血压患者，无论是首次确诊，还是患病多年，总会因为各种这样那样的情况导致血压不能很好地控制，于是到医院来咨询：“医生，好几天了，我在家量血压还是超过150/90 毫米汞柱，虽然没有什么头昏眼花的症状，但我觉得应该再降一降。怎么办呢？我是换药还是加量，还是加一种降压药？”

要回答好这个问题，需要让我们的患者朋友了解血压形成的机制和降血压的原理，而且不同的高血压患者采取的措施也不一样。

降压是系统工程，不可能一蹴而就

血压是客观存在的，没有血压就无法实现血液循环。但是长期血压偏高又是有害的，因此我们要密切关注血压的变化。做好预防，早发现早干预早达标。

从医学专业角度讲，高血压是一种涉及交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、神经-体液系统、血容系统等多系统的综合征，其中任何一个系统出了问题，都有可能导致高血压。有些高血压患者病情复杂——多个系统都有问题，那么控制血压的难度就会相应大一些。

对于很多刚刚确诊、又不是很严重的高血压患者，可能单一用药就能有效控制住血压。前提是患者必须沉得住气，遵医嘱坚持服药一段时间（半个月甚至一个月），同时积极改善生活习惯（早睡早起、适当运动、饮食清淡等）。然而，我在门诊上遇到不少心急如焚的患者，用药不到一个星期，见血压没有降到令自己满意的目标，就急着要换药：“大夫，我吃的这个降压药效果不好，都一周了还没降下来，给我换一下吧！”也有不少高血压患者以为吃了降压药，就可以“不管不顾”了，饮食重口味、熬夜、久坐，不健康的生活习惯也在很大程度上阻碍了血压的调控。

何时换药或加量

关于换药，医生都是很谨慎的。一般来说，只有当正在服用的药物出现非常严重的不良反应，或者无论怎么调药都不能很好地降压，或者因为季节更替等外界影响使得血压降得过低等情况下才会考虑。患者切忌私自换药！

至于给药加量，我们都知道降压药的种类非常多，每一种都有其特定的作用机制。临床实践证明，单纯加量只是强化了该药的某种特定机制，有时对于变化无常的高血压来说，疗效未必增加多少，带来的不良反应却是显而易见的。国内外有很多这方面的研究，虽然患者对药物加量的依从性比较高，但是用量增加一倍药效却增加不多，简言之就是“不划算”。

指南推荐联合用药

服用2 种或以上降压药的情况，叫做联合用药。通常在积极改善生活习惯、单一用药仍无法控制血压时，会着重考虑联合用药（也有对血压大于等于140/90 毫米汞柱的高血压患者，起始小剂量联合治疗）。

联合用药的特点和优势主要有以下两点。

1.协同降压，效果更好。常用的5 类降压药，作用机制各不相同。联合用药，在降压效果上可以取长补短，起到协同作用。比如有些降压药是用来扩张动脉血管的，而有些降压药则是促进血液中水分排出的，正所谓双管齐下，得以在降压效果上起到“1+1＞2”的作用。现在有些高血压患者用的就是单片复方制剂，比如缬沙坦氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪等。

2.互相抵消不良反应。每一种降压药都有自己“独特”的不良反应，我们期望通过不同降压药的搭配，巧妙地抵消掉这些不良反应。比如有些降压药可能会升高血钾，但可以保护肾功能；而另外一种降压药恰恰能够促进钾的排放，却对肾功能有损害。那么这两种药物联合应用，就可以达到排钾利尿又不伤肾的目的。

常用的联合用药方案主要包括：

1.普利类（或沙坦类）降压药+地平类降压药。

2.普利类（或沙坦类）降压药+排钾利尿剂。

3.地平类降压药+利尿剂。

4.地平类降压药+洛尔类降压药。

合理用药是治病的根本和关键。对于高血压患者来说，我们不仅要考虑血压控制情况，还要权衡每一种降压药物的风险获益比，尤其是那些有多种合并症的老年人一定要到医院咨询大夫。