宣肺固金汤联合循经按摩治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎38例

杨善军 阚书慧 王浩 封笑 孙宏 张少琪 柏溪峻 张启全 甘仕虎 张思雨

中医认为卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的主要病因为内虚、饮食不节、情志不悦、外感六淫邪毒,证候的本质属于本虚标实,在内虚基础上,痰、热、瘀、湿等产物贯穿SAP的病变进程[1]。中风日久,肺脾亏虚,气机升降失常,造成津液输布不利,聚液成湿、成痰,痰湿蕴里化热,痰热互结,累及肺络[2]。SAP的病位在肺,与脾运化功能关系密切。脾主运化,脾虚可造成津血生化失源,肺卫失养,肺卫不固,外邪易乘虚侵袭,风热邪毒犯肺,肺失肃降,湿聚成痰,痰湿蕴肺,进一步影响气血运行,肺络瘀阻,易出现高热、烦躁、便秘等症[3]。笔者结合多年临床治疗经验,认为SAP的根本病机以痰热蕴肺为主,临床治疗以宣肺祛痰、扶正固本为原则,选用宣肺固金汤治疗,同时中医手法按摩的特色治疗手段,结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将黑龙江中医药大学附属第二医院2022年7月至2023年1月收治的80例痰热蕴肺型SAP住院患者以随机数字表法分2组,每组40例。观察组38例(脱落2例:1例放弃治疗、主动要求退出,1例失访)中男性21例,女性17例;年龄48～75岁,平均(59.85±6.10)岁;病程1～7天,平均(4.08±1.21)天;卒中类型分为出血性14例、缺血性24例。对照组37例(脱落3例:1例未按医嘱服药,1例失访,1例发生严重并发症)中男性20例,女性17例;年龄47～75岁,平均(59.13±6.34)岁;病程2～7天,平均(4.32±1.37)天;卒中类型分为出血性12例、缺血性25例。两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会批准[批准号:黑(伦)2022006号]。

1.2 纳入标准

(1)SAP诊断标准参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》的卒中相关性肺炎的诊断标准[4],脑卒中7天内出现:①发热;②咳嗽、咯痰或呼吸困难;③白细胞(white blood cell,WBC)≤4×109/L或≥10×109/L,或核左移;④影像学出现肺部浸润病灶;(2)中医符合《中药新药临床研究指导原则》中痰热蕴肺证的诊断标准[5],主症为发热、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷,次症包括尿黄、腹胀、便秘、烦渴,舌红苔黄,脉滑数;(3)病情稳定;(4)签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)肺肿瘤、肺结核、肺水肿、哮喘、慢阻肺等其他肺病变;(2)既往脑卒中发作史;(3)需呼吸机;(4)卒中前肺部感染;(5)机体其他器官严重功能不全;(6)易过敏体质。

1.4 脱落标准

(1)接受其他方案;(2)未按医嘱服药;(3)发生严重并发症;(4)失访;(5)主动要求退出。

1.5 治疗方法

对照组:进行基础对症治疗,包括吸氧、平喘、化痰、补液、营养支持等,经验性广谱抗生素以抗感染,根据药物结果调整敏感抗生素。

观察组:在对照组治疗基础上,联合宣肺固金汤治疗,处方:陈皮20 g、川贝母15 g、半夏10 g、桔梗20 g、金银花15 g、桑白皮20 g、生甘草15 g、地龙20 g、黄芪25 g,以上药物均由黑龙江中医药大学附属第二医院中药局统一煎制,水煎成300 mL的药液,每日1剂,早晚各温服一次,连续治疗14天。同时对患者进行循经按摩治疗,选取大椎、肺俞、丰隆、中府、云门、太渊,首先患者取俯卧位,选取大椎、肺俞、丰隆进行标记,使用大拇指指端进行手指点穴,每穴持续点压3分钟,以患者局部酸胀感为度,每穴重复5次,每日1次;然后患者取坐位,选取中府、云门、太渊标记穴位,沿太阴肺经涂抹按摩膏,使用拇指指腹循经做轻柔缓和揉动运动,经中府、云门、太渊时进行按压,每穴2分钟,双侧交替,每日1次,连续治疗14天。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效评价[6](1)显效:咳嗽、咯痰、胸闷、发热、肺部啰音症状体征基本消除,WBC正常,胸片肺病灶消失;(2)有效,上述症状体征限制好转,WBC基本正常,胸片肺病灶大部分吸收;(3)无效:症状体征、WBC正常、胸片均未发生明显好转。总有效率=(显效+有效)/各组总病例×100%。

1.6.2 神经缺损程度 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),运用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[7]评分评估神经功能,包括意识、凝视、视野检测共11项内容,0～42分,缺损越轻则评分越低,由同组主治医师在入院时及治疗7天后,对患者的神经功能状态进行评估,由同组医师对患者运用言语指令或动作检查患者的反应及动作,填写并记录相应评分,全部患者均完成问卷评估,由同一医师进行总分计算。

1.6.3 肺部感染程度 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),运用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)评分标准[8]:指导或引导患者完成体温、氧饱合度、WBC计数、胸片肺部浸润影等共7项检查,分值为0～12分,评分≥6分表示病死危险性高,分数降低提示感染程度缓解。由助理医师指导或辅助患者完全各项检查,并收集相关检查结果,由同组医师对患者的结果进行统计评分。

1.6.4 肺部感染症状 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),运用肺部感染严重程度评分(confusion,urea,respiratory rate,blood pressure,age65,CURB-65)评估标准[9],内容包括意识障碍、呼吸频率、血压、血尿素氮、年龄共5项,主治医师观察患者状态符合上述5项内容,若符合1项则计1分,若不符合则计0分,总分值0～5分,分值越小则症状越轻。

1.6.5 症状体征消失时间 每日复诊记录体温恢复时间和咳嗽、肺部啰音消失时间。

1.6.6 炎性指标 在入院时(治疗前)及治疗14天后(治疗后),抽取清晨空腹时4 mL肘部静脉血标本,在全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AUS800型)进行血常规检查,记录WBC、中性粒细胞百分比(neutrophilicgranulocyte,NE%)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor,TNF-α)的水平,操作严格按照试剂盒规范进行。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗2周后,观察组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组SAP患者的治疗效果对比(例)

2.2 两组患者神经功能、肺功能感染程度比较

治疗后两组的NIHSS、CPIS、CURB-65均明显低于治疗前(P<0.05);观察组的CPIS、CURB-65低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SAP患者的NIHSS、CPIS、CURB-65对比分)

2.3 两组患者主要症状体征的改善时间比较

观察组患者体温恢复时间、咳嗽和肺部啰音消失时间均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组SAP患者的症状体征改善时间比较天)

2.4 两组患者炎症指标比较

治疗前,两组的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α无明显差异(P>0.05);两组治疗后的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α低于治疗前(P<0.05);观察组的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组SAP患者的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α比较

3 讨论

SAP指脑卒中后发生发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状而原先无肺部感染,根据影像学或实验室检査等可确诊为肺炎[10]。脑卒中后气管切开患者肺部感染发生率较无气管切开患者更高,脑卒中后行气管切开术的患者往往病情较重,卧床时间较长,导致胸廓活动度减少,膈肌及肋间肌肌力下降,肺不张或吸入性肺炎发生率増髙[11]。SAP属于临床重症,其发病机制复杂,临床治疗难度较大。

关于SAP的中医病因病机,临床各医家有不用意见。周子娇等[12]认为SAP的主要病因为“内虚”,外邪乘虚侵袭,风火夹痰窜于脏腑经络,上犯于肺,治疗当以宣肺平喘、消痰散结为主,故运用桑夏苓术汤单方治疗,有效减轻临床症状及炎症反应,调节淋巴细胞功能。胡徽星等[13]认为SAP的根本应激为肺气亏虚,肺是宣降,选用益气化痰方与针刺相结合的方式治疗。笔者认为,SPA基本病机应为痰热蕴肺。肺为娇脏,肺气亏虚,卫外不固,外感六淫邪毒,邪气入里化热,灼烧津液化成痰,痰热互结,腑气阻滞不通,发为此症[14]。

本研究选用宣肺固金汤治疗,方中以桑白皮、金银花用作君药,桑白皮专入肺经,能宣肺平喘,泻肺中实热,行肺中痰水;金银花清热解毒,疏散上焦风热;陈皮、川贝母、黄芪用作臣药,陈皮能健脾理气,化痰燥湿;川贝母能祛痰止咳,清热润肺,消痈散结;黄芪能健脾益气,养肺固表;其余药用作佐使药,半夏能消痞散结,降逆止呕,祛痰燥湿;桔梗能止咳平喘,宣肺祛痰;地龙能清肺平喘,清热熄风;甘草能调和诸药,补中益气。全方合用共同发挥宜肺化痰、止咳平喘、消痈散结、健脾理气、扶正祛邪之效。同时联合循经按摩治疗,循经按摩以脏腑理论为基础,以经络学位核心,刺激机体腧穴,激发相应器官功能,调节气血阴阳,发挥扶正祛邪、防病护病之效[15]。选取选取大椎、肺俞、丰隆、中府、云门、太渊为主穴,能发挥宣肺祛痰、止咳平喘、舒筋通络、平衡阴阳、调节气血的作用,本研究结果显示,与SAP基础治疗相比,观察组疗效更佳,且CPIS、CURB-65评分、体温恢复时间、咳嗽和肺部啰音消失时间均显著低于对照组。结果表明,在SAP基础治疗基础上运用宣肺固金汤联合循经按摩治疗,可有效提高SAP的治疗效果,进一步提高临床症状改善率,降低感染程度,对改善患者预后具有重要意义。WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α是反映SAP机体炎症反应的重要治疗,监测其水平变化对评估疗效转归及炎症状态具有积极意义[16]。本研究结果显示,观察组治疗后的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α均显著低于对照组,表明宣肺固金汤联合循经按摩有助于降低SAP患者的炎症反应程度,有助于进一步控制病情发展。

综上所述,宣肺固金汤联合循经按摩的运用有助于提高症状改善效率,控制病情发展。本研究以宣肺固金汤为主辨证治疗,结合手法按摩,治疗手段简便,易操作,患者的依从性及接受性较高,具有临床推广价值。