子宫颈中肾管腺癌1例报道

李崇旭 马鸿文 施青艳 汪洞宇 冯春 阳艳

患者,女,41岁,因“B超发现宫颈包块5年”在湖北省妇幼保健院就诊,B超提示子宫颈肌瘤可能,大小约5.0 cm×4.2 cm×4.2 cm,稍高回声;妇科检查:宫颈可触及5 cm×4 cm×4 cm的包块。术前拟行阴式子宫颈肌瘤剔除术,术中见子宫颈左侧可扪及一肿物,大小约5 cm×4 cm×4 cm,电刀横行切开见肉糜样组织流出,疑恶性肿瘤,吸尽腔内组织,触诊瘤腔未及明显包膜,底部近子宫黏膜层。由于病灶无边界,内为肉糜样组织,无法切除干净,故最终未行阴式子宫颈肌瘤剔除术,仅吸出瘤腔内组织送病检,为排除子宫内膜病变可能行诊断性刮宫,待病检结果回报后考虑下一步治疗方案。术后病检:子宫颈中肾管腺癌(mesonephric adenocarcinoma, MNA),免疫组化:GATA3(+),CD10(+),ER(-),PR(-)(图1A)。本院盆腔MRI:子宫颈癌,大小约3.9 cm×4.0 cm×3.0 cm(图1B)。随后患者于本院行新辅助化疗(紫杉醇+顺铂)。新辅助化疗后复查盆腔MRI:宫颈癌化疗后肿块较前缩小(3.0 cm×1.8 cm×1.5 cm)(图1C)。遂行子宫根治性切除、双侧附件切除、盆腔淋巴结清扫,术后病检:MNA,大小约2.5 cm×1.7 cm×1.4 cm。患者术后于本院行4个周期紫杉醇+顺铂化疗,随后在武汉协和肿瘤中心放疗。随访11个月,患者无复发及转移。

A:阴式子宫病损切除术后病检(HE染色,×10);B:盆腔MRI,箭头提示子宫颈癌;C:新辅助化疗后复查盆腔MRI,箭头提示子宫颈癌肿块较前缩小

讨论MNA是一种罕见的恶性肿瘤,常被误诊,MNA是来源于子宫颈侧壁的中肾管的残留,是子宫颈上皮性肿瘤的一种独特亚型[1]。MNA好发于中老年女性,在宫颈癌中发病率不足1%,与人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染无关,常见发病部位为子宫颈,也可发生于阴道和膀胱[2]。与常见的宫颈鳞癌不同,内生浸润型MNA很难通过宫颈诊刮发现,通常在宫颈锥切或子宫切除标本中发现[3]。成人中肾管残余的发生率为1%～22%,儿童高达40%,但是儿童良性中肾管残余的恶性转化率较低[4]。MNA常见临床症状为阴道异常流血、流液,大体病理特点为外生型肿物,可局部浸润或累及肌层[5]。GATA3在MNA细胞中阳性率为92.3%[6]。CD10在大多数泌尿生殖肿瘤中表达,在肾细胞癌、移行细胞癌和前列腺癌中常见[6-7]。Ordi等[8]认为CD10阳性可作为女性肾管肿瘤的标志。Kenny等[9]和Tong等[10]发现PAX-8在男性生殖系统中肾管上皮肿瘤中呈阳性。Mirkovic等[11]发现中肾管肿瘤最常见的分子改变为KRAS和NRAS突变,关会娟等[12]也报道过MNA中存在KRAS突变。综上,特定的免疫组化标志物可辅助MNA诊断,本例患者的GATA3、PAX-8、CD10阳性,KRAS或NRAS突变支持MNA的诊断[13]。盆腔MRI在判断间质浸润深度方面也有独特优势[14]。

本例患者误诊原因分析如下:①患者发现宫颈包块5年,定期复查,但临床表现无特异性,故未行特殊处理;②妇检仅扪及包块,肉眼观无典型恶性肿瘤表象;③宫颈癌筛查、肿瘤标志物未见明显异常,B超提示子宫肌瘤;④MNA是一种罕见的恶性肿瘤,它的生物学行为、诊断和管理尚不明确,由于其罕见所以常被误诊。本例患者入院后临床医生均考虑为子宫肌瘤,术中见肉糜样组织流出,疑为恶性肿瘤可能,最终病检结果回报后才明确为恶性肿瘤。临床上如何减少对该疾病的漏诊,我们总结了以下几点:①B超长期提示子宫肌瘤,若肿块大于5 cm以上患者,建议尽早手术治疗,根据术中所见及术后病检可以减少对该疾病的漏诊;②临床医生根据妇科检查及临床经验,如怀疑恶性肿瘤可能,可建议患者进一步行盆腔MRI检查;③可建议患者行宫腔镜检查、宫颈活检等进一步明确诊断。

Pors等[15]发现MNA具有更差的总生存期和无瘤生存期,HPV非相关性子宫颈腺癌的5年特异性疾病生存率为42%[16]。MNA虽然比常见HPV相关性子宫颈癌的预后差,但在HPV非相关性子宫颈癌中,MNA患者预后相对较好。目前对于MNA尚无特异的治疗方法,参照子宫颈腺癌的指导方针进行管理较为合理。本例患者以手术治疗为主,由于患者术前肿块体积较大,直接手术存在一定难度且术后并发症较多,故建议术前辅以新辅助化疗,缩小肿瘤体积,减轻肿块周围浸润情况,以降低手术难度和减少术后并发症的发生,术后再辅以放化疗[17-18]。

综上所述,MNA是一种罕见的恶性肿瘤,因其罕见所以常被误诊。在临床工作中,对于常规宫颈癌筛查为阴性但疑为恶性病变的患者,应考虑特殊类型腺癌如MNA可能,进一步行影像学和免疫组化检查进行鉴别,尽早诊断、治疗,以改善患者预后。本例MNA患者目前已随访11个月,未见复发。对于MNA有效的治疗方法还有待进一步深入探究。