基于快速康复理念的集束化护理在冠状动脉旁路移植术患者中的应用效果

丁建玲 张伟 陶建双

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的一种重要的手段，可有效降低患者的病死率,但冠状动脉旁路移植术虽然手术效果较好，患者术后的恢复即心肺功能的康复是一个复杂的过程，如不进行科学、规范的院内术后康复指导，此类患者将会再次发生心肌缺血事件[1]。美国心脏协会发布最新版CABG 二级预防共识,推荐所有CABG 患者术后必须接受心脏康复项目，最好是在术后住院期即开始[2]。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，减轻手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[3]。多项临床研究显示，快速康复外科能缩短手术患者的住院时间，降低住院费用，减少术后并发症，降低再发病率和病死率[4-7]。集束化护理将基于循证的诸多快速康复的措施系统性、科学化地整合在一起，使护理人员的工作更加系统化，有效提高护理工作效率，保障患者的护理服务质量[8]。因此本研究拟通过基于快速康复外科理念的集束化护理在冠状动脉旁路移植术患者围术期中进行应用，并评价其应用效果，以期为今后的护理工作提供可参考的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年8—12 月在新疆某三级甲等医院心外科就诊的冠心病的患者。纳入条件：年龄＞18周岁；拟行冠状动脉旁路移植术；无肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍；双下肢功能健全；患者意识清楚，并自愿参加此次研究。排除条件：同时进行外科处理的其他心脏病变，CABG 并主动脉瓣置换术、CABG 并室壁瘤折返术；术后心律失常如频发室早、二联律等；术后发生死亡的患者；中途退出的患者；本次研究经过医院的伦理委员批准。

本次研究共纳入患者82 例，按照组间资料均衡可比的原则将患者分为对照组和观察组，其中对照组42 例，观察组40 例。对照组：男30 例，女12 例；年龄52～69 岁，平均年龄59.21±3.88 岁。观察组男34 例，女6 例；年龄46～70 岁，平均年龄59.78±5.23 岁。两组患者以上基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），患者均签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组采用传统的护理方式进行冠状动脉旁路移植术患者围术期的护理，主要包括：冠状动脉旁路移植术相关知识的宣教、呼吸功能锻炼、饮食护理、引流管的护理及心理护理。

观察组在对照组护理干预的基础上实施基于快速康复外科理念的集束化护理干预，具体措施如下。

1.2.1 成立干预小组 小组成员包括心外科护士长1 名，医生2 名，护士5 名，麻醉师1 名，呼吸治疗师1 名、营养师1 名及康复师1 名。小组成员的资质要求：学历本科及以上学历；职称副高级以上职称；工作年限为本领域工作10年及以上的时间，在该学科领域具有丰富的临床经验。干预小组护士长任组长，负责整个干预过程的质量控制。医生及护士负责相关文献的查阅包括指南、系统性价、专家共识、证据总结及文献等。整个小组负责干预小组的具体实施。

1.2.2 制订干预方案 检索的数据库为中国知网、万方数据库、Pubmed、Web of Science、Cochrane 等网站。检索时间为近5 年。由2 名有循证经验的研究生在《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》[9]《中国成人心脏外科围术期营养支持治疗专家共识（2019）》[10]《Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations》[11]及《中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016）》[12]等相关指南的基础上，结合数据库中检索的与此次研究主题相关资料进行干预方案的拟定。小组成员采用头脑风暴的形式对初步拟定的干预方案进行讨论，最终形成基于加速康复理念的集束化护理干预措施，并对小组人员进行培训，保障整个实施过程的顺利进行。

1.2.3 具体干预措施

（1）术前管理：健康宣教方面告知患者基于快速康复理念的集束化护理干预措施的具体实施内容及注意事项。①肺功能评估。由责任护士与呼吸治疗师共同评估患者的肺功能情况，根据患者的肺功能情况制订出个性化的治疗方案：轻度肺功能障碍的患者采用术前戒烟健康教育+雾化药物的使用的方案；中度肺功能障碍的患者采用术前戒烟健康教育+雾化药物的使用+呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸、运动锻炼、肌力锻炼及膈肌锻炼）方案；重度肺功能障碍的患者采用术前戒烟健康教育+雾化药物的使用+气道廓清技术（airway clearance therapy，ACT）方案。②营养方面。由责任护士与营养师共同采用NRS2002 量表对患者进行营养风险筛查，对于得分≥3 分患者，遵医嘱给予口服或静脉营养支持，保障患者的营养状况符合手术标准。对于总分＜3 分患者，定期进行营养筛查。对于重度营养不良的患者由营养师于术前7 d 制订营养方案，直至患者的营养状况符合手术标准。③疼痛护理方面。术前预防性的镇痛，采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分，若患者的VAS＜4 分，给予心理护理，若VAS ≥4 分给予相应的弱阿片类药物。④肠道准备方面。术前2 h 禁饮，6 h 禁食，麻醉前0.5 h 可进碳水化合物400 ml。术前预防性抗生素的使用。

（2）术中管理：给予患者暖风机或电热毯保暖，避免患者发生低体温现象，留置深静脉及心包纵隔引流管。

（3）术后护理：①镇痛方面。采用多模式镇痛方案，有效地将患者的VAS 评分控制在＜3 分，同时减少环境的刺激、集中医疗、护理操作等方式，减轻患者的疼痛。②饮食管理。早期进行胃肠功能的恢复，以促进各脏器功能的恢复，防止院内感染的发生。因此，术后患者带管期间，医护人员采用急性胃肠损伤（AGI）分级评估法[10]进行及时评估，对于胃肠功能正常的患者术后24 ～ 48 h 内给予肠内营养。待患者麻醉清醒后可抬高床头15°～30°，6 h内给予少量温水、12 h 无恶心、呕吐等不适，可进少量流质饮食（汤饭、稀饭），术后第1 天可逐步恢复普通饮食。在此期间应加强患者的口腔护理，促进患者的食欲。③活动管理。术后根据患者的病情和Morris[13]的四级活动训练方案，由康复师，医生护士共同为患者制订运动方案。当患者在无意识阶段时，给予被动运动，给予患者机械排痰及每2 h 翻身1 次，进行腕关节、指关节及踝关节的运动。当患者意识清醒，血流动力学稳定时，患者可取半卧位。此阶段主动运动和被动运动相结合。护士在床旁进行上臂肌力、肩关节、握力及下肢肌力的锻炼等，每次10 min，每天3 次。当患者的上臂肌力达到3 级以上，护士指导患者可进行床边坐立，每次10～15 min,每天3～4 次。患者下肢肌力达3 级以上可进行床边站立，逐渐过渡到下床活动。患者下床活动时，护士密切关注患者的生命体征，一旦发生心率过快、呼吸频率过快时立即停止。同时避免由于手术本身造成取大隐静脉一侧肢体的肌力下降，导致患者跌倒事件的发生。④液体的管理。采用目标导向型的液体治疗的方法，根据患者的血压、氧饱和度、心脏排血指数及尿量及时评估患者的容量情况，从而避免因容量问题造成患者发生严重的并发症。⑤深静脉血栓管理。护士根据Caprin 评分，给予患者相应的措施，术后常规给予患者肢体正负压治疗，2 次/日，以避免深静脉血栓的形成。此外加强患者健康教育及心理护理，帮助患者树立信心。⑥血糖管理。术后密切监测血糖，当血糖＞10 mmol/L 时，告知医师，以进行干预。出院标准：体温正常，常规的生化指标无异常；患者无疾病相关的并发症的发生；切口愈合良好；B 超及胸片显示患者的心功能恢复较好；⑦质量把控。护士长负责整个实施过程的质量控制，对干预过程中出现的问题及时的总结及分析，每周召开一次小组讨论会，保障整个干预过程进行持续的质量改进。

1.3 观察指标

（1）记录患者基本资料：两组术后机械通气的时间、入住监护室的时间、住院天数。

（2）记录两组患者出入院时6MWT 的距离。

（3）记录两组患者日常生活活动能力评分：采用Barthel 指数（BI）评定表，内容包括进餐、洗澡、穿衣等10 项日常活动[14]，得分越高，自理能力越好。该量表的得分范围在0～100 分，96～100 分表示患者可完全自理；75～95 分表示轻度功能缺陷；50～74 分表示中度功能缺陷；25～49 分表示严重功能缺陷；0～24 分表示存在极严重功能缺陷，得分越高，日常活动能力越好。

（4）患者出院时对各项服务的满意度评分：采用陈洁等[15]研制的患者满意度综合评价量表，该量表内容包括：服务环境、服务效率、服务态度、服务技术及服务费用5 个维度，每个维度4 个条目，共20 个条目。采用Likert 5 级评分，总分100 分，得分越高说明患者满意度越高。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时组间均数比较采用t’检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后机械通气时间、入住监护室时间及住院天数之间比较

观察组术后机械通气时间、入住监护室时间及住院天数比较短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后机械通气时间、入住监护室时间及住院天数比较

2.2 两组患者出入院时6MWT 距离比较

两组患者在入院时6MWT 距离比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后出院时观察组患者的6MWT 距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者出入院时6MWT 距离比较（m）

2.3 两组患者出入院时Barthle 指数评分比较

两组患者在入院时ADL 评分之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院时观察组Barthle 指数得分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者出入院时Barthle 指数评分比较（分）

2.4 两组患者出院时满意度比较

出院时观察组患者对各项服务的满意度得分高于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者对各项服务的满意度比较（分）

3 讨论

近年来，冠状动脉旁路移植术的手术量在逐年增加。有数据显示，2017 年我国CABG 年手术量为4 万例，目前正以10%的速度逐年递增[16]。冠状动脉旁路移植术在围术期禁食、麻醉及手术创伤等措施易使患者术后出现应激反应，造成术后切口不愈合，急性肾功能不全，肺部感染等并发症，会严重影响患者的预后[17]，使患者住院时间延长，医疗负担增加。此外，由于在院期间医护人员及照顾者对患者心肺功能锻炼的关注度不够，会给患者的远期生存率造成严重的威胁。随着快速康复外科理念的提出，针对外科手术患者围术期期间，降低手术费用、减少住院期间并发症的发生及减少患者的住院天数、提高患者的服务质量已经成为国内外学者所关注的焦点。但快速康复外科是以多学科合作为核心的，涉及围术期整个过程，涉及内容及人员较多，具体实施措施缺乏系统性。而集束化护理措施在循证理论的基础上，将每个具体实施的环节系统性地连接在了一起，能够保障快速康复外科的各个环节的有效运行，并可以进行持续的质量改进，这有效提高了医疗服务的效率，并最终改善了患者的生存质量。

3.1 基于快速康复外科理念的集束化护理措施可有效地缩短冠状动脉旁路移植术患者术后的机械通气时间、入住监护室时间及患者住院天数

本次研究结果显示，两组冠状动脉旁路移植术患者术后机械通气时间观察组均短于对照组，且两组患者的机械通气时间比较差异均有统计学意义。表明基于快速康复外科理念的集束化护理措施可有效缩短患者机械通气时间。有报道显示，冠状动脉旁路移植术患者术后患者机械通气时间与患者术前肺功能较差、体重指数过低及术后患者镇静镇痛方案等多种因素有关[18]。因此，心脏手术患者术前必须要进行准确的评估，术中及术后进行针对性的干预，以缩短患者术后机械通气的时间。基于快速康复外科理念的集束化的护理措施，由多学科专家合作针对患者制订个性化的干预措施，使患者肺功能情况、营养状况达到手术标准，这与韩晓玲等[19]的研究结果相一致。此外，还有研究显示[20]，对机械通气患者早期行康复锻炼，可有效地缩短患者机械通气时间和在监护室住院时间。本次研究发现，观察组患者入住监护室时间要短于对照组，比较差异具有统计学意义。这与其他学者的研究结果一致。这可能是由于基于快速康复外科的集束化护理措施，是多学科、流程化、系统化地对术后的患者进行管理，保障患者内环境的稳定，形成个性化的镇静镇痛方案及早期康复的方案，从而缩短了患者在监护室的入住时间，并最终缩短了患者的住院天数。

3.2 基于快速康复外科理念的集束化措施，可提高患者术后6MWT 的距离

6MWT 可有效评估患者术后康复程度。有研究显示6MWT 测得患者的步行能力与心血管病死率呈负相关，康复锻炼可改善心脏功能[21]。此次研究显示，两组患者在入院时6MWT 距离比较差异无统计学意义，而术后观察组患者的6MWT 的距离长于对照组，且两组患者距离比较差异有统计学意义。冠状动脉旁路移植术患者进行手术时需对患者下肢大隐静脉进行移植，会影响患者的术后下肢肌力。但基于快速康复外科理念的集束化护理措施对患者进行早期康复，可以全面准确地对患者进行评估，并采取相应的措施。有研究显示，早期康复锻炼可改善患者的心肺功能，延长患者6MWT 的距离[22]。这与本次研究得出的结果一致。此外，对患者术后饮食管理、血糖管理及液体的管理，可有效地改善患者心肺功能，促进切口的愈合，增加下肢肌力，从而最终延长患者6MWT 步行距离。

3.3 基于快速康复外科理念的集束化护理措施可提高患者Barthle 指数评分

快速康复外科的最终目标是改善患者的健康结局，帮助患者早日回归家庭和社会，提升患者的自我照护能力。本研究结果表明，两组患者在入院时Barthle 指数评分之间比较差异无统计学意义，术后观察组患者Barthle 指数得分高于对照组患者得分且差异有统计学意义。基于快速康复理念的集束化护理措施在患者术后制订阶段性的康复锻炼计划，包括患者的肩关节、指关节及踝关节等锻炼，对患者精细化的运动的锻炼，为患者日常生活活动能力的恢复奠定了基础。此外，渐进性下肢肌群的锻炼，可促进患者早期下地活动，尽快恢复正常活动功能，这与张建男[23]的研究结果相一致。

3.4 基于快速康复外科理念的集束化护理措施可有效地提高患者的满意度

患者满意度是患者根据医疗服务期望与实际感知体验之间的对比所进行的综合性评价[24]。本研究结果显示，观察组患者满意度得分高于对照组，且两组患者满意度得分比较差异具有统计学意义。这是由于常规的护理措施是在经验的基础上，对冠状动脉旁路移植术患者进行干预，患者舒适度、心理状况及康复的关注度不够。造成患者术后的心理负担较重、患者依从性较差。基于快速康复外科理念的集束化护理措施，由多学科的专家对患者各个阶段科学地进行详细的评估、采取针对性的措施，保障手术的顺利进行，减轻患者的心理压力。此外，医护对患者存在心理问题及时进行解答，帮助患者树立信心，从而提高了患者满意度。

4 结论

此次研究将基于快速康复外科理念的集束化护理措施在冠状动脉旁路移植术患者围术期的应用，形成一套全面、系统化的干预方案，有效地提高医护人员的工作效能，在患者方面有效地提高患者的生活质量及心肺功能，降低患者总的住院天数，降低患者的医疗负担。由于此次研究时间有限，只针对患者的近期指标进行研究，未对患者出院后生活质量及运动依从性等远期指标进行研究，在今后的研究中将此项干预模式推行至其他类型的心脏手术患者中，应用多种指标全面地对该模式的效果进行评价。