ERAS 联合绿色通道在急诊断指患者中的应用

臧玮娜 田辉 孙红红 刘佳 王德明

丹麦外科医师于2001 年首次提出了快速康复手术（ERAS），这是一种兼具科学性和合理性的治疗方式，可以整合和优化围术期的护理，将患者受到内部环境的影响降到最低，降低手术创伤引起的应激，使切口痊愈[1-2]。绿色通道是一条医疗服务热线[3-4]，为急危重患者提供接待、分类、检查、诊断和抢救服务。这样，医疗服务就能及时、高效、规范、周到地为患者服务[5-6]。本研究将ERAS 理念和绿色通道模式结合，并且应用到断指患者的诊治，改变以往传统救治模式住院时间长、康复时间长及恢复效果不理想的弊端。本研究结果表明ERAS 联合绿色通道模式在急诊断指患者治疗中获得成功。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021 年1 月—2022 年2 月本院收治的80例单指断指再植患者作为研究对象，纳入条件：年龄≥18 岁；无需同时进行其他部位手术。排除条件：有高血压、糖尿病史；有其他血管闭塞性疾病。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组， 每组40 例。观察组中男22 例，女18 例；年龄25～75 岁，平均51.25±7.26 岁；伤残时间1～8 h，平均2.46±1.12 h；致其伤残原因：9 例割伤，7 例为切伤，11 例为压裂伤，13 例其他原因；缺损情况：完全分离患者有21 例，不完全分离则有19 例。对照组中男23 例，女17 例；年龄26～76 岁，平均50.78±8.29 岁；伤残时间1～7 h，平均3.26±1.25 h；伤残原因：有11 例割伤，8 例切伤，12 例压裂伤，9 例其他原因；缺损程度：完全分离24 例，不完全分离16 例。两组在性别、年龄、伤残时间、伤残原因和手指不完整程度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会审批通过后实施，患者自愿参与且签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施急诊急救。护士接到紧急呼叫后，对患者进行分类，陪伴患者接受医治。给予患者围术期护理和基本健康教育；告知患者术后康复锻炼时间和方法。

1.2.2 观察组 给予患者ERAS 联合绿色通道模式。具体方法为：护士接到紧急电话后将患者送入急诊室接受紧急护理，根据手指伤残的不同程度对患者进行分类，并对其生活功能进行紧急评估。

（1）心理治疗：断指由意外伤害引起，患者在心理上没有准备。医务工作者要及时给予患者心理疏导，与患者交流，减少其心理疑虑和负担，告诉患者有关病痛和外科的知识，向其讲述断指再植成功的例子，树立战胜疾病和提高合作精神的自信。

（2）痛觉治疗：对患者疼痛进行评定，采取多效强效止痛。当疼痛超过4 min 时，遵医嘱给予镇痛药，记录药物治疗后的止痛效应及不良反应。

（3）营养保健：通过化验及营养危险评定表格评估，针对实际情况、身体质量和经常吃的食物制订有目的性的膳食方案，测定患者每天卡路里的摄入量，并给予营养支持，减少并发症的发生，加快康复。

（4）并发症的处理：特别注意患指的皮肤温度、颜色、肢体色调、弹性、毛发反应及血流的变化。如有偏差，如患指苍白、温度下降4 ℃或皮肤干燥，应该立刻向医师报告，及时处理，减少并发症的发生，增加患指生存率。

（5）复原疗法：制订个体化康复计划。患者在术后1～2 周内可进行轻度的手指运动，促进关节肌的锻炼，防止筋腱的粘连。嘱患者进行前臂肌肉收缩、肘部和腕部屈伸运动，防止肌肉萎缩，运动后按摩前臂肌肉和复指周围，每小时5 min，每天2次。术后4 周，要求患者进行患指的功能锻炼。为了提高被复制手指关节的活动能力，可进行关节的压缩、弯曲和伸展练习，提高手指关节的活动能力。患者还可以进行吃饭、穿衣和其他日常活动，以便更快地适应社会。

1.3 观察指标

（1）治疗效果：两组分别记录检验前时间、急诊分级前时间、术前时间和在急诊室的时间。

（2）恢复效果及并发症：术后3 个月评价患者康复效果的优良情况以及并发症的发生率。优即患者指尖温度和疼痛敏感度、关节活动和功能活动正常，握力为18～20 kg；良即患者指尖温度和疼痛明显改善，关节活动改善，功能活动受限；差即患者手指末端温度和疼痛无反应，功能活动急剧受限。恢复优良率=（优+良）例数/观察例数×100%。并发症包括动脉危象、静脉危象、便秘等。

（3）ADL 评分及VAS 评分：术后6 个月评价断指活动功能和生活质量。根据患者患指温度觉、痛觉、关节活动情况、关节灵敏度及生活质量进行评估[7]。共发放80 份调查表，均回收，有效率为100%。ADL 分数愈高，说明患者进行日常活动的能力越强；VAS 评分越低，说明患者缓解疼痛越有效。

（4）家庭成员对照护的满意程度：干预后，发放“是否对护理工作满意”问卷来考察两组患者亲人对看护服务的满意度。本研究通过线上方式收集问卷，将上述问卷录入网站后，设置必选项以及链接，患者出院后联系1 名家属填写并集齐整理。所有结果均可在后台查看。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验，方差不齐时采用t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料组间构成比较进行秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检验前时间、急诊分级前时间、术前时间和在急诊室时间比较

观察组检验之前的时间、急诊分配时间、从住院到动手术的时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,在急救室滞留时间比较差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 两组检验前时间、急诊分级前时间、术前时间和在急诊室时间比较（min）

2.2 两组恢复效果和并发症发生率比较

观察组恢复优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组恢复效果和并发症的发生率比较

2.3 两组患者日常生活能力及视觉模拟得分比较

观察组患者的日常活动能力评分高于对照组，且VAS 评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者日常生活能力及视觉模拟得分比较（分）

2.4 两组患者家属对护理工作满意程度比较

观察组患者家属对照护的满意程度优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者对护理工作满意程度比较

3 讨论

ERAS 的概念起源于心脏手术[8-10]，由Kehlet等人提出，强调进行手术之前要与患者详细沟通，缓解患者的陌生感与恐惧感，使外科损伤最小化，减少手术中的创伤和压力，加快术后恢复。自2001年以来，ERAS 被用于治疗接受结肠手术的患者，大大减少了胃肠道恢复花费的时间，减少了术后并发症的可能性。考虑到任何类型的刺激物都可能引起身体的应激反应[11]，ERAS 旨在优化围术期治疗过程，控制患者的病理生理反应，减少对身体的负面影响，加快患者的康复。随着ERAS 的完善，在很多手术中都有使用，也取得了一定的效果[12]。在手术开始前使用的绿色通道信息系统[13-15]，使分诊人员在输入患者数据后，可以直接评估患者的情况，区分出患者，并自动对急诊患者进行分类，通知医生，大大缩短了时间。根据治疗原则和优先检查原则，细化绿色通道信息，帮助患者尽快得到治疗。本研究手指截肢者都是在紧急情况下受伤的，生病导致的不舒服的感觉对他们的诊治效果有巨大的影响。大部分患者在生活当中不能自理，并且伴有术后并发症，可能会使患者在身体和心理上受伤，对断指恢复的成功率和术后功能正常有很大影响。

快速康复理念以循证医学为依据，具体措施包括术前健康宣教，缩短术前禁食、禁饮时间，避免灌肠或口服泻药，预防性应用抗生素，减少手术创伤，合理应用止痛药，术后早下床、早饮水、早进食，出院后合理锻炼及定期随访等，旨在缩短患者住院时间、减少手术应激反应和并发症、促进快速康复，其实施理念与急诊绿色通道手术理念是完全一致的，快速康复理念又可促进更多类型的急诊手术广泛开展，二者相互促进、相得益彰。本研究发现，快速手术康复护理的理念主要是以为患者服务为中心[16]，从而使护士对患者的病情有一个主观上的辨别，优化了护理手段，减轻患者的疼痛感。通过比较两组患者检测时间、急诊分级时间、术前时间和在急诊室滞留的时间可以证明，ERAS 联合绿色通道模式已经大大缩短了治疗时间，为后续患者康复带来了更多帮助。

医务人员应及时对患者进行积极有效的心理辅导，劝说他们随时放松，帮助他们转换思想，平复情绪，缓解其焦虑和恐慌。增加他们对手术的了解程度，以此来减轻对手术的排斥。做好术后疼痛护理和营养支持，满足患者对营养的补充、尽量不要出现营养不良的状况，还可以考虑患者的病情、身体状况和饮食偏好，合理饮食。本研究结果显示，观察组患者断指恢复优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组；本研究还发现，对照组ADL 的评分低于对照组，VAS 高于观察组，说明通过一系列的心理治疗、疼痛护理、营养护理、并发症处理和康复训练，有效地提高了患者断指的恢复能力。

术后应注意控制患指的颜色和血流，并进行相应的体育锻炼，以杜绝血管危象和下肢静脉血栓的发生，提高了关节活动的灵敏度[17],让患者得以全部康复。本研究结果还指出，观察组家属对ERAS联合绿色通道应用比较满意。采用绿色通道能使患者提早获得医治，也让家属满意医务人员的工作质量与态度[18]。分析其原因在于，ERAS 理念遵循循证医学证据，对患者围术期进行一系列优化处理，以降低手术应激反应，最大程度使机体从手术扰乱失衡状态中恢复，降低 并发症的发生，最终加速指体恢复。

综上所述，ERAS 结合绿色通道模型在手指再植术中可以提高患者家属满意度，修复受损手指，提高ADL 指数，减少并发症和VAS 指数。本研究表明，与对照组相比，观察组的检验用时和等待期间都有所缩短，抢救成功率也随之升高。绿色通道信息系统是基于人工智能而不是传统的人工控制。在大数据运行的基础上，它提高了分类的快速性和准确率，有效地缩短了患者的等待时间，缩减了各环节间的交流时间，使手术多了一分成功的概率。该研究将绿色通道报告系统应用于急诊室的患者，发现患者的病死率和不良现象减少，分类到急诊室的时间也有所缩短。然而本研究还存在一些不足与局限，绿色通道的使用虽然能很好地分辨患者的病情是否严重，但是还是会存在人工辨别错误的情况，并且当急诊患者数量过多时，绿色通道是否还能正常有序的运行，以及ERAS 模式是否适用于所有患者，这还有待进一步探究。